Indberetning over forkert dosering i medicinæsker

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 28. juni 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 28. juni 2001 afleverede en hjemmesygeplejerske en medicinæske til , som havde problemer med at administrere medicinen, hvorfor der kun blev udleveret til korte perioder hver gang. Medicinæsken var forudgående blevet fyldt op af social- og sundhedsassistent .

gjorde straks opmærksom på, at doseringsæsken ikke var korrekt fyldt op. Dette var efter en kontrol af de resterende doseringsæsker i hjemmeplejens depot til ligeledes gældende for disse.

Social- og sundhedsassistent blev kontaktet og rettede de konstaterede uregelmæssigheder.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

- social- og sundhedsassistent for hendes dosering af medicin til den 28. juni 2001.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 28. juni 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af medicinkortet, at fik ordineret Nobligan (morfin) 1 tablet á 50 mg morgen og aften samt Akineton (middel mod Parkinsons syge) 1 tablet á 20 mg morgen og aften.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 28. juni 2001, at social- og sundhedsassistent doserede medicin til til en uge.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 29. juni 2001, at medicindoseringen var forkert, at en sygeplejerske rettede medicindoseringen i den medtagne æske, samt at social- og sundhedsassistent ville rette resten.

Ifølge områdelederens udtalelse til sagen havde social- og sundhedsassistent den 28. juni 2001 ikke lagt Nobligan i morgenæskerne, hun havde taget fejl af tabletter og kapsler Nobligan, og hun havde fyldt aftenrummene op med 2 tabletter Akineton, hvor der kun skulle have været doseret 1 tablet.

Ifølge udtalelse fra den sygeplejerske, der udleverede medicinæskerne til , var der også fejl i de resterende doseringsæsker i hjemmeplejens depot til , idet der i alle morgenrummene manglede Nobligan, og i aftenrummene i nogle af doseringsæskerne var der doseret 2 tabletter Akineton i stedet for én.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikker-heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder den rette dosis.

Det er nævnets vurdering, at der ikke skete indtagelse af for megen medicin eller manglende indtagelse af ordineret medicin.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, skyldtes fejldoseringen sandsynligvis stress, tidspres og måske deraf manglende overblik.

Nævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejldosering af medicin til , idet hun doserede forkert og ikke søgte hjælp til doseringen.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.