Indberetning af fejldosering af medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent for hendes behandling af den 21. august 2001.Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sagsnummer:

0232503

Offentliggørelsesdato:

20. januar 2003

Juridisk tema:

Identifikation, mærkning

Faggruppe:

Social- og sundhedsassistenter

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 21. august 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 21. august 2001 fordelte social- og sundhedsassistent medicin i æsker til . Ved hjemmesygeplejerskens aflevering af medicinæskerne den næstfølgende dag påtalte patienten med det samme, at tabletterne ikke var talt rigtigt op.

Social- og sundhedsassistent blev kontaktet med henblik på forklaring på det hændte.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

social- og sundhedsassistent for hendes dosering af medicin til den 21. august 2001.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 21. august 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af medicinskemaet, at fik ordineret Prednison (binyrebarkhormon) 4 tabletter (i alt 20 mg) om morgenen.

Det fremgår af sygeplejekardex af 21. august 2001, at social- og sundhedsassistent doserede medicin til for en uge.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 22. august 2001, at der ikke var doseret rigtigt op af Marevan, idet doseringen var forkert i tre af medicinæskerne. Af samme kardexnotat fremgår det videre, at havde et orange skema, som der altid blev doseret efter, at der desuden var doseret 2 tabletter Prednison morgen og aften, og at ifølge medicinskemaet skulle have 4 tabletter Prednison om morgenen. Det fremgår endvidere, at fejldoseringen blev rettet.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, var hun i tvivl om medicindoseringen den 21. august 2001 for så vidt angår Prednison, hvorfor hun ringede til patienten, som ikke var klar over, hvordan det plejede at være. Ifølge udtalelsen mente social- og sundhedsassistent ikke at have doseret Marevan forkert.

Ifølge udtalelse fra sygeplejersken, som udleverede medicinæskerne til , stemte tabletterne Marevan ikke overens med det skema, patienten havde.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 22. august 2001, at der ikke var doseret rigtigt op af Marevan, idet doseringen var forkert i tre af medicinæskerne, og at havde et skema, som der blev doseret efter.

På denne baggrund finder nævnet det tilstrækkeligt godtgjort, at social- og sundhedsassistent doserede Marevan forkert den 21. august 2001.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder den rette dosis.

Det er nævnets vurdering, at der ikke skete indtagelse af for megen medicin eller manglende indtagelse af ordineret medicin.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, skyldtes fejldoseringen sandsynligvis stress, tidspres og måske deraf manglende overblik.

Nævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejldosering af medicin til , idet hun doserede forkert og ikke søgte hjælp til doseringen, da hun var i tvivl.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.