Klage over behandling af en plejehjemsbeboers fald

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, som var involveret i plejen og dokumentationen heraf af <****> den 9. januar, den 11. februar og den 25. april 2001 på plejehjemmet <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de plejehjemsassistenter, som var involveret i plejen af <****> den 9. januar, den 11. februar og den 25. april 2001 på plejehjemmet <****>.

Hændelsesforløb

Den 80-årige boede på plejehjemmet i . Den 9. januar 2001 faldt hun bagover, da hun stod ved sin rollator. Hun blev efterfølgende lagt i seng. Da en veninde kom senere på dagen, lå med stærke smerter i hovedet. En tilkaldt sygeplejerske fandt, at skulle på skadestuen. På skadestuen fandt man en kvæstelse af hoften, men intet brud og gav morfininjektion på grund af smerter, og der blev tilrådet fortsat smertebehandling efter hjemsendelsen til plejehjemmet samme dag.

Den 11. februar 2001 blev efterladt på sin stue uden mulighed for at kalde hjælp, idet klokkesnoren var uden for rækkevidde. Hun forsøgte at tilkalde hjælp ved at smide ting ud på gangen, men uden held. Familien kom ca. en time senere og fandt hende midt i alt rodet.

Den 25. april 2001 faldt forover i sin kørestol og ned på gulvet. fik skrammer på næsen, og en bule i panden. Datteren forlangte, at blev undersøgt af læge på skadestuen, da hun virkede svær at komme i kontakt med og desuden virkede forpint. På skadestuen blev der foretaget en røntgenundersøgelse, som ikke viste synlige tegn på ribbensbrud. Diagnosen om ribbensbrud blev stillet på baggrund af en klinisk undersøgelse. Ifølge diagnosekoderne på skadesjournalen fandt man endvidere på skadestuen, at havde fået en hjernerystelse.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at den 9. januar 2001 efter et fald bagover, ikke straks blev sendt på skadestuen.

2. at den 11. februar 2001 blev kørt tilbage til sin stue og glemt.

3. at den 25. april 2001 efter et fald forover fra sin stol ikke blev sendt på skadestuen med det samme.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

De sygeplejersker, som var involveret i plejen af den 9. januar 2001 på plejehjemmet har ikke overtrådt lov om sygeplejesker.

Nævnet finder imidlertid, at det havde være hensigtsmæssigt om den sygeplejeske, som tilså umiddelbart efter faldet den 9. januar 2001 havde skrevet i journalen, hvornår var faldet og hvordan de øvrige omstændigheder ved faldet i øvrigt var. Da det ikke har været muligt at finde den pågældende sygeplejeske sendes afgørelsen til områdechef .

De plejehjemsassistenter, som var involveret i plejen af den 9. januar 2001 på plejehjemmet har handlet fagligt korrekt.

Begrundelse

Det fremgår af notatarket fra plejehjemmet, at den 9. januar 2001 var faldet om formiddagen, og at hun klagede over smerter, samt at hun ikke kunne stå på benene. Det fremgår videre fra samme notat, at blev sendt på skadestuen, hvor man ikke fandt brud af hverken bækken eller hofte. Det fremgår endelig, at fik morfin for smerter, og at hun kastede op et par gange herefter.

Det fremgår af sygehusets skadejournal fra 9. januar 2001, at lægerne stillede en diagnose om kvæstelse af hoften, samt at der blev fundet indikation for røntgenundersøgelse, og at man behandlede med morfininjektion på grund af smerter i hoften, og tilrådede fortsat smertebehandling efter hjemsendelsen.

Det fremgår af områdechefens udtalelse til sagen, at det altid må bero på en sygeplejefaglig vurdering om en beboer efter et fald har behov for skadestuebesøg, eller om observationerne i tiden efter faldet vil vise ændringer i tilstanden. Nævnet lægger herefter til grund, at efter faldet blev tilset af en sygeplejeske som valgte at se tiden an.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejeskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelse om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejesker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at en sygeplejerske i en situation som den foreliggende, foretager en faglig vurdering af situationen og vælger at se tiden an, og at tiden bruges til at observere ændringer i den tilskadekomnes tilstand. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt om den sygeplejeske, som tilså umiddelbart efter faldet den 9. januar 2001 havde skrevet i journalen hvornår var faldet, og hvordan de øvrige omstændigheder ved faldet i øvrigt var, af hensyn til den efterfølgende pleje.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunk

t
De sygeplejersker, som var involveret i plejen af den 11. februar 2001 på plejehjemmet har ikke overtrådt lov om sygeplejesker.

De plejehjemsassistenter, som var involveret i plejen af den 11. februar 2001 på plejehjemmet har handlet fagligt korrekt.

Begrundelse

Det fremgår af notat fra plejehjemmet fra 11. februar 2001, at samme dag ikke blev lagt i seng til middagssøvn, men blevet placeret midt i stuen, uden at hun kunne nå sin klokkesnor, og med det resultat, at hun ødelagde alt omkring sig (vaser, urtepotte o.s.v.) Familien kom og fandt hende midt i alt rodet.

Af gruppelederens udtalelse til sagen fremgår det, at der på alle plejeplanerne er anført, hvor klokkesnoren skal anbringes, så ingen personalemedlemmer er i tvivl. Gruppelederen har endvidere oplyst, at vedkommende på personalemøder har præciseret vigtigheden af, at man er sikre på, at den ældre kan nå sin klokkesnor, når man går ud af stuen.

Det fremgår af en af udtalelserne til sagen, at situationen opstod på grund af manglende besked fra en afløser, som var sygeplejestuderende. Afløseren havde fri kl. 13.00 og som sin sidste opgave kørte vedkommende ned på sin stue efter frokosten. Vedkommende kunne ikke alene lægge i seng, idet der skal to personer til dette. Denne afløser glemte at give besked videre til det faste personale om at ikke var lagt i seng. Det faste personale, som var der om eftermiddagen, regnede med at var lagt i seng og sov. s veninde fandt hende lidt før kl. 14. Det er endvidere oplyst at den omtalte afløser er sygeplejestuderende.

I den anledning skal nævnet oplyse, at nævnet ikke har kompetence til at tage stilling til den pleje, der foretages af sygeplejestuderende.

På baggrund af det oplyste finder nævnet ikke grundlag for at kritisere det faste personale, som var involveret i plejen af den 11. februar 2001.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Sygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 25. april 2001 på plejehjemmet .

Begrundelse

Det fremgår af plejehjemmets indsatsområdeark af den 6. april 2001, at man havde bemærket, at flere gange havde været ved at glide ud af lænestolen. Fra den 10. april 2001 skulle afprøves et antiglidestykke i lænestolen, så ikke kunne glide ned. Hvorvidt dette stykke var anvendt på det tidspunkt, hvor gled ud af stolen, fremgår ikke af optegnelserne.

Det fremgår videre af notatarket fra plejehjemmet, at faldt ud af sin lænestol den 25. april 2001 og slog næsen og panden. Det fremgår videre, at hun blev sendt på skadestuen med datteren. Fra samme notat fremgår det videre, at det på skadestuen viste sig, at havde brækket et ribben i højre side og havde fået hjernerystelse. Det er endvidere anført, at man måtte få fjernet hjulene under lænestolen, idet de var for farlige.

Der er ikke noget notat i de sygeplejefaglige optegnelser, som beskriver s tilstand lige efter faldet, men før skadestuebesøget. Notatet i kardex er først skrevet efter skadestuebesøget.

Af sygehusets skadejournal fra den 25. april 2001 er anført følgende 4 diagnoser; hjernerystelse, kvæstelse af øjenlåg og øjenomgivelser, overfladisk ulykkesbetinget læsion af næsen, og højresidigt ribbensbrud. Det fremgår videre, at der ikke var synlige ribbensbrud på røntgenbilledet, og at næsen ikke var brækket. Det blev anført, at der var en mulighed for, at der havde været en blodprop eller en hjerneblødning som årsag til faldet.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun den 25. april 2001 kl. 15.30 blev tilkaldt til s stue, da hun var faldet ud af sin stol. Det fremgår videre af udtalelsen, at sygeplejerske herefter foretog en undersøgelse af , og at hun ud fra sine kliniske observationer, valgte at blive hos en halv time inden hun kørte ud og tilså andre klienter. Sygeplejerske bad en sygehjælper om at tilse , mens hun selv var ude at køre. Det fremgår videre af sygeplejerske s udtalelse, at hun kontaktede de pårørende og lagde en besked til dem på deres telefonsvarer om uheldet. bad endvidere sygehjælperne om at kalde hende, når s datter kom til plejehjemmet.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske behandlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard den 25. april 2001.