Anmodninger om tiltalerejsning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 12. maj 2000, på onkologisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 12. maj 2000 på onkologisk afdeling, <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jfr. § 11.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der i dagene den 11. og den 12. maj 2000 deltog i behandlingen af <****> på onkologisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans information til <****> den 12. maj 2000 på onkologisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

, der var 56 år, blev den 2. maj 2000 indlagt på onkologisk afdeling, havde på fået konstateret kræft af typen småcellet anaplastisk carcinom i venstre flankemuskel (psoasregion) med udvækst (metastase) til en lymfeknude på venstre side af halsen. Den 2. og den 3. maj 2000 fik hun kemokur med Carboplatin og Etoposid.

blev genindlagt den 11. maj 2000 kl. 0.30, fordi hun i løbet af dagen havde haft opkastninger og diarre, og der havde været temperaturstigning til 39.4. Der blev iværksat undersøgelser og ordineret behandling.

Ved stuegang senere samme dag havde det bedre.

Om aftenen havde opkastninger, og forvagt reservelæge undersøgte hende ved aftenstuegang og igen cirka kl. 22.

Sygeplejerske mødte i nattevagt den 11. maj 2000 kl. 23.15 og tilså umiddelbart herefter .

blev den 12. maj 2000 umiddelbart efter morgenkonferencen undersøgt af læge , der tilkaldte 1. reservelæge . var ved undersøgelsen vågen og klar, klamtsvedende og blodtrykket kunne ikke måles. Antibiotikabehandlingen blev intensiveret, og der blev givet albumin. Hurtigt efter denne første undersøgelse begyndte at kaste store mængder grønt op, og hun fik hjertestop, hvorefter døden indtrådte kl. 8.55.

Obduktion viste en stor tumor i regionen ved venstre lændemuskel (venstre psoasregion), lymfeknudemetastase på halsen, et 30 cm langt misfarvet tyndtarmsstykke med indhold af dødt (nekrotisk) materiale og desuden udbredt lungebetændelse (bronkopneumoniske infiltrater) i begge lunger.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at der blev begået fejl ved behandlingen af de sidste 2 dage før hendes død, idet der var en skødesløs omgang med – og håndtering af de forhåndenværende akutte kliniske informationer samt iværksættelse af indikeret vital behandling.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, idet han ikke var tilstrækkelig omhyggelig i sine observationer, pleje og tilbagemelding vedrørende i nattevagten den 12. maj 2000.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 12. maj 2000 på onkologisk afdeling, , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 11. og den 12. maj 2000. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge i journalen tillige havde anført konkrete instrukser til plejepersonalet om, hvad der skulle foranstaltes, hvis ikke fik det bedre på baggrund af den iværksatte behandling, herunder om var kandidat til overflytning til intensivafdelingen. Det havde tillige været hensigtsmæssigt, om reservelæge havde kontaktet afdelingen, før han gik til ro, for at høre om den forventede bedring var indtrådt.

1. reservelæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information til den 12. maj 2000.

De øvrige læger, der var involverede i behandlingen af på onkologisk afdeling har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

blev genindlagt den 11. maj 2000 med høj feber og en meget lav værdi af hvide blodlegemer i efterforløbet af 1. serie kemoterapi på grund af ekstra-pulmonal småcellet kræft. Blodtrykket var ved ankomsten 112/73, puls 147 og temperaturen 39,9. Der blev foretaget undersøgelse for infektionsfocus og ordineret behandling og kontrol af blandt andet blodtryk, puls og temperatur 6 gange dagligt. Som forventet efter kemokur blev antallet af hvide blodlegemer fundet lavt (0,4), og infektionstallet var højt (CRP 1602).

Ved stuegang senere samme dag havde det bedre, og temperaturen var faldet til 38. Der blev ordineret 4 liter væske det næste døgn.

s tilstand var herefter stabil frem til samme aften. Det fremgår af journal og af sygeplejekardex, at s tilstand om aftenen forværredes. Reservelæge tilså ved aftenstuegang, hvor han foretog undersøgelse for spænding i maven. Der blev ifølge journalen konstateret diffus ømhed i maven og sparsomme, men helt normale tarmlyde. Reservelægen tilså igen cirka kl. 22.00, hvor han ifølge journalen fandt, at blodtrykket var faldet til 77/54, og temperaturen var steget til 40.6. Der var ingen nye klager, og var klar og vågen. Reservelæge konfererede med bagvagten, afdelingslæge . Han ordinerede relevant øgning af infusion med saltvand for at hæve blodtrykket og fortsatte den antibiotikabehandling, der var startet 20 timer før. Han anførte endvidere i journalen, at der skulle ske en tæt observation af tilstanden.

Reservelæge gav ikke retningslinier til plejepersonalet for, hvad der videre skulle ske, hvis ikke fik det bedre, eller hvilke værdier for blodtryk og temperatur, der var acceptable, og han anførte ikke i journalen, hvorvidt kunne overvejes flyttet til intensivafdelingen, hvis tilstanden forværredes i løbet af natten mellem den 11. maj og den 12. maj 2000.

Nævnet finder, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelæge om aftenen den 11. maj 2000, da blodtrykket begyndte at vige, havde overvejet, om overflytning til intensiv afsnit eventuelt senere kunne komme på tale, og videre om han i journalen havde anført retningslinier til plejepersonalet om, hvad der skulle ske, såfremt tilstanden ikke blev bedre, herunder om skulle overvejes flyttet til intensiv afsnit.

Nævnet kan oplyse, at i tilfælde, hvor der er tale om en kræftsygdom, der erfaringsmæssig er meget følsom for kemoterapi, som der i øvrigt kun er givet én serie af, hvor der ikke er konkurrerende sygdomme, og hvor tilstanden er en komplikation til kemoterapi, kunne den pågældende patient umiddelbart være kandidat til et intensivt forløb på en intensiv afdeling.

Nævnet kan videre oplyse, at patienter i kemoterapi er i risiko for i en periode at udvikle svær mangel af hvide blodlegemer. Dette øger risikoen for at udvikle blodforgiftning (sepsis). Det er ikke muligt at undgå den komplikation i en afdeling, der behandler med kemoterapi. Selv med korrekt behandling er der en betydelig risiko for, at patienten dør, hvis sepsis optræder, især for patienter, der på forhånd er svækket af en udbredt kræftsygdom, som det var tilfældet hos . Typisk er antallet af hvide blodlegemer dog kun lavt i få dage, og det handler derfor om intensivere behandlingen i en kritisk periode med antibiotika og væsketerapi.

Nævnet finder, at det er afgørende, at en onkologisk afdelingen kan håndtere sådanne situationer, når de optræder, og i den sammenhæng er omhyggelig observation af patienterne væsentlig og ikke mindst en tæt kommunikation mellem læge og sygeplejerske. En vagthavende læge må til enhver tid kunne stole på, at han videregives alle relevante observationer.

Nævnet finder, at reservelæge kunne formode, at de tiltag, der var gjort, havde stabiliseret situation for , især da han ikke blev orienteret om noget modsat i løbet af natten. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om reservelæge havde spurgt til , før han lagde sig til ro om natten efter at have tilset en anden patient.

Reservelæge tilså ifølge sin udtalelse til sagen om morgen den 12. maj 2000 før morgenkonferencen, og fandt hende svært dårlig. Han foranledigede ved morgenkonferencen, at ældre erfarne læger i afdelingen umiddelbart efter tilså .

Patientklagenævnet finder, at reservelæge ikke har overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og behandling af , idet denne blev foretaget i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

For så vidt angår afdelingslæge , der som bagvagt blev kontaktet af reservelæge den 11. maj 2000 om aftenen, har nævnet lagt vægt på, at hun på baggrund af informationer om s situation skulle foretage en vurdering af situationen.

Ifølge afdelingslæge s udtalelse til sagen gav hun på baggrund af oplysninger om s tilstand råd om at indgive saltvand til hurtigt indløb, og på forespørgsel vurderede hun, at der ikke var behov for at supplere den iværksatte antibiotikabehandling med anden antibiotika.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af afdelingslæge for hendes behandling af , idet afdelingslægen hverken fra forvagt eller sygeplejerske modtog informationer, der indicerede, at der skulle gribes ind.

Sygeplejerske påbegyndte sin nattevagt klokken 23.15, og af hans udtalelse til sagen fremgår, at var ‘lidt klam’ tidligt på natten, at hun blev fjern i forbindelse med brug af bækkenstol tidligt på natten, at blodtrykket klokken 3 blev målt til 68/55, at der til stadighed var besvær med at måle blodtryk, at temperaturen vedvarende var over 40, at der havde været vandladning på pottestol, men at det senere foregik i sengen, og at hun fortsat kastede op.

Der var således ikke tegn på, at situationen bedrede sig, uanset at der var justeret i behandlingen ved aftenvagtens slutning. Således var blodtrykket lavt ved vagtens begyndelse, og det faldt yderligere i nattens løb.

Det er nævnets vurdering, at var påvirket i svær grad.

Nævnet finder, at det må være en grundlæggende forventning til en sygeplejerske, at denne reagerer på dette ved at inddrage den behandlingsansvarlige læge.

Sygeplejerske har til sagen udtalt, at han fandt, at burde have ligget på en intensivafdeling.

Nævnet finder, at netop dette burde have gjort, at sygeplejerske udviste større agtpågivenhed overfor s tilstand.

Sygeplejerske har videre til sagen udtalt, at der var problemer med at få apparatet til måling af blodtryk til at fungere.

Nævnet finder, at sygeplejerske burde have sikret sig apparatets anvendelighed eller have anvendt andre metoder til måling af blodtrykket eller endelig have inddraget andre medarbejdere til hjælp.

Sammenfattende finder Patientklagenævnet, at sygeplejerske har handlet meget væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin observation, pleje og tilbagemelding vedrørende .

I journalen for den 12. maj 2000 anførte læge efter konference med 1. reservelæge , at s tilstand var så ringe, at det sammenholdt med hendes udbredte kræftsygdom gjorde, at der ikke var indikation for overflytning af hende til intensivt afsnit, og at der ej heller var indikation for hjertestopbehandling.

Af udtalelse fra 1. reservelæge fremgår, at det er onkologisk afdelingens holdning, at patienter med en udbredt kræftsygdom, yderst dårlig prognose og dårlig almen tilstand ikke overflyttes til intensiv afdeling.

Nævnet kan oplyse, at denne holdning er identisk med holdningen på alle andre onkologiske afdelinger i Danmark.

Videre kan nævnet oplyse, at en vurdering af, om en patients aktuelle tilstand er så ringe, at intensiv behandling er nyttesløst, altid beror på et lægeligt skøn.

I den aktuelle situation underbygges det foretagne skøn af journalnotaterne, notaterne i kardex fra morgenstunden, af oplysningerne i sygeplejerske s erklæring, af en sygeplejerskes beretning og af de senere erklæringer fra 1. reservelæge og læge .

Skønnet underbygges tillige af det korte tidsrum på højst 45 minutter, der går fra tilses efter morgenkonferencen den 12. maj 2000, indtil hun dør. Endelig støttes det af, at obduktionen viste betydelig udbredt infektion i lungerne og - sammenholdt med de kliniske observationer før døden - formentlig også infektion og vævsdød i tarmen, samt en i øvrigt meget stor resttumor.

Nævnet finder anledning til at bemærke, at 1. reservelæge ikke selv har indført journalnotat.

Det er nævnets vurdering, at læge s journalnotater må anses for også at dække 1. reservelæge s observationer og stillingtagen til situationen, idet de 2 læger tilså sammen, og idet refereres i notatet (som R1).

Nævnet finder således ikke anledning til kritik af 1. reservelæge og læge for den foretagne behandling, idet denne blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

1. reservelæge anfører i sin erklæring, at han ved sit tilsyn meddelte en pårørende, at situationen var meget kritisk.

Dette fremgår ikke af journalen eller kardex.

Det er nævnets vurdering, at det foreliggende materiale ikke giver grundlag for at antage, at de pårørende blev orienteret om, at ikke ville blive overflyttet til intensiv afdeling, og at forsøg på genoplivning ikke ville blive iværksat.

Nævnet kan oplyse, at information om helbredstilstand og behandlingsmuligheder skal gives til patienten. Såfremt denne skulle være varig inhabil, og der skal indhentes et samtykke til behandlingen, kan de nærmest pårørende få informationen med henblik på at give samtykke på vegne af patienten. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (herefter vejl. 161) punkt 3.1., at en patients pårørende ikke som udgangspunkt har krav på at blive informeret.

Ifølge udtalelse fra 1. reservelæge blev beslutningen med hensyn til information truffet af ham.

Det er på grundlag heraf nævnets vurdering, at 1. reservelæge derved har påtaget sig ansvaret for at give information.

Ifølge journalen var der et relativt kort tidsrum fra morgenkonferencen og tilstedekomsten af 1. reservelæge indtil døden indtraf. s tilstand var i denne periode særdeles kritisk.

Sammenfattende finder nævnet ikke anledning til kritik af 1. reservelæge for, at han ikke sikrede, at de pårørende blev orienteret om, at ikke ville blive overflyttet til intensiv afdeling, og at forsøg på genoplivning ikke ville blive iværksat.