Anmodninger om tiltalerejsning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 9. september 2001 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 9. september 2001 på <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Hændelsesforløb

Den 3. september 2001 blev på 43 år indlagt på på grund af stærke hjertesmerter. havde tidligere i 1996 fået indsat en hjerteklapprotese (aortaklap).

fik udført en undersøgelse af hjertets blodtilføsel (koronarangiografi), der viste lukket højre koronararterie. Trods behandling i form af aortaballonpumpe var vedvarende dårlig, og man fandt indikation for overflytning til med henblik på vurdering af muligheden for indsættelse af et kunstigt hjerte eller hjertetransplantation. udviklede under transporten hjertestop flere gange, som nødvendiggjorde genoplivning inklusiv intubation med tilslutning til respirator.

Efter ankomst til den 6. september 2001 var s tilstand stabil, men på et lavt niveau. blive taget af ud respiratoren den 9. september 2001 kl. 12.20.

fik indgift af fire forskellige slags medicin gennem fire forskellige slanger, bl.a. hjertemedicin Corotrop der løb ind med 5 ml i timen.

Sygeplejerske havde ansvaret for i aftenvagten. Han blandede hjertemedicin Corotrop til infusionen og skiftede i den forbindelse dropsættet. Han lod klemskruen være åben for at undgå luft i slangen. Ved tilslutning af de nye dropslanger til patienten, glemte sygeplejerske at lukke klemskruen, hvorved fik tilført 15 ml Corotrop på få sekunder.

fik hjertestop og genoplivningsforsøgene var forgæves.

Indberetning.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sygeplejerske s behandling af den 9. september 2001.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 9. september 2001 på .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 9. september 2001 på har nævnet samtidig besluttet, at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejekardex den 9. september 2001, at sygeplejerske havde ansvaret for i aftenvagten, og at sygeplejerske ved pumpeskift gav 15 ml corotrop med det samme (bolus).Videre fremgår det at blev ukontaktbar og fik hjertestop og at der blev indledt genoplivningsforsøg med hjertemassage og diverese hjerstimulerede præparater.

Ifølge journalen fik indgift af fire forskellige slags medicin, gennem fire forskellige slanger havde således drop med i alt fire 3-vejshaner, hvor bl.a. hjertemedicin Corotrop løb ind med 5 ml i timen.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen var det afdelingens rutine at skifte alle infusionsslanger hver 4. dag, og at han fraveg sin sædvanlige rutine under udskiftning af infusionssættet og lod et drop med hjertemedicin (Corotrop) stå åbent (uden at lukke klemskruen), idet han havde observeret, at der trak luft ind i systemet, når klemskruen på dropsættet blev lukket. Sygeplejerske blokerede den næstyderste klemskrue, og lukkede derved for det gamle Corotropdrop samt Nitroglycerininfusionen, som begge blev koblet fra. Han koblede herefter Nitroglycerininfusionen til 3-vejshanen på det nye Corotropinfusionssæt, som igen blev koblet til via den lukkede 3-vejshane. Denne blev åbnet af sygeplejerske . Nitroglycerin-infusionspumpen registrerede, at der ikke var indløb og alarmerede. Sygeplejerske åbnede derfor den sidste, nypåsatte 3-vejshane, som også gik til Corotropdroppet, idet han i øjeblikket overså, at klemskruen til Corotropdroppet ikke var lukket, og det endnu ikke var tilsluttet pumpe. Ved tilslutning af de nye dropslanger til glemte han at lukke klemskruen, hvorved fik tilført 15 ml Corotrop på få sekunder.

Ifølge obduktionsrapporten og efter retskemisk analyse var det sandsynligt, at s døde af forgiftning med lægemidlet Corotrop (milrinon).

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder opmærksomhed ved skift af infusionsslanger.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet han straks tilkaldte en l. reservelæge, der iværksatte hjertestopbehandlingen med det samme. afgik ved døden trods intensive genoplivningsforsøg. Nævnet har endvidere lagt vægt på at hjertemedicin Corostop er et potent præparat.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering, herunder skift af infusionsslanger af den 9. september 2001. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 9. september 2001 på har nævnet samtidig besluttet, at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10.