Inberetning af fejlmedicinering med blodfortyndende medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 18. juni 2001 i hjemmet, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

havde været i behandling med blodfortyndende medicin (Marevan) gennem længere tid, og hendes egen praktiserende læge førte løbende kontrol med den blodfortyndende virkning af behandlingen og dermed hvilken dosis Marevan hun skulle have. Medicinen blev udleveret gennem hjemmeplejen i kommune.

Sygeplejerske blev som ferieafløser den 18. juni 2001 af en kollega anmodet om at tilse . Sygeplejerske blev orienteret om, at doseringen stod på et andet ark end det sædvanlige. Af medicinskemaet fremgik, at skulle have Marevantablet 2,5 mg, angivet med "x" i rubrikken vedrørende aftenmedicin, og på notatarket var den 21. maj 2001 anført: "marevan 2+2+1". Sygeplejerske doserede på det foreliggende 2 tabletter Marevan morgen, 2 middag og 1 aften (i alt 5 tabletter dagligt), i stedet for som tiltænkt 2 tabletter første dag, 2 tabletter anden dag og 1 tablet tredje dag. Sygeplejerske ophældte denne dosis for perioden fra 18. juni til 26. juni 2001.

Den 25. juni opdagede sygeplejerske , at havde fået blodudtrædninger under huden og bestilte tid hos s læge til den 26. juni 2001. Der blev taget blodprøver som viste abnormt højt INR (internationalt normaliseret ratio) niveau, og man konstaterede at havde fået doseret sin marevanbehandling forkert. Hun blev indlagt på medicinsk afdeling, , hvor hun blev sat i relevant behandling.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har den 8. januar 2002 indberettet følgende:

At sygeplejerske ikke var tilstrækkelig omhyggelig ved medicindoseringen den 18. juni 2001.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejerskers § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 18. juni 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at blodfortyndende medicin doseres individuelt og gives én gang dagligt udfra blodprøvesvar, den såkaldte INR værdi, idet der til de fleste indikationer stiles mod en værdi mellem mellem 2 og 3. Overdosering med marevan medfører, afhængigt af dosis, øget blødningstendens stigende til livstruende blødning.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det fremgår af udtalelserne, at der ikke i hjemmeplejen i Kommune har været en fastlagt nedskrevet procedure angående Marevan behandling/dosering, men at de "gamle" sygeplejersker har haft en forforståelse og en fast, men ikke nedfældet rutine.

Det fremgår af egen læges udtalelse til sagen, at han anvendte formuleringen"2-2-1", hvorved forstås 2 tabletter første dag, 2 tabletter anden dag og 1 tablet tredje dag. Lægen anfører, at der aldrig har været tvivl om denne formulering, og at fortsat dosering er foregået enten pr. telefon eller fax.

Det fremgår af telefax'er fra to forskellige lægehuse vedrørende marevandosering, at dosis er adskilt med henholdsvis "+" og med ",".

Det er nævnets opfattelse, at en sygeplejerske bør reagere på en usædvanlig ordination og sikre sig at ordinationen er korrekt, og har pligt til at handle, hvis hun er usikker på en ordination.

Videre er det nævnets opfattelse, at en sygeplejerske burde vide, at den stationære behandling med Marevan normalt gives i én daglig dosis og følger en bestemt rytme, og normalt ikke gives i daglige doser af den størrelsesorden, som sygeplejerske doserede til .

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske burde have reageret på den store dagsdosis og ved tvivl herom have søgt hjælp.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun ved sin dosering af medicin i perioden fra den 18. til 26. juni 2001 gav 2+2+1 tablet Marevan dagligt, i stedet for 2, 2 og 1 tablet henholdsvis første, anden og tredje dag.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, der giver mistanke om, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker, idet der ikke forelå en medicininstruks for ansatte i hjemmeplejen i kommune, samt at den praksis der var hjemmeplejen i kommune for angivelse af marevan dosis på medicinkort var ufuldstændig og uhensigtsmæssig og kunne give anledning til misforståelser.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.