Klage over utilstrækkelig undersøgelse og behandling af senere udviklet hjerteklapbetændelse med komplikationer i form af hjerneblødning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 6. december 1999 til den 29. februar 2000 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 10. marts til den 27. marts 2000 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 10. til den 27. marts 2000 på <*****>.

Hændelsesforløb

blev i september 1999 af egen praktiserende læge henvist til med henblik på nærmere udredning for smerter og hævelser i benene. fik foretaget diverse undersøgelser, herunder blodprøver, og blev på baggrund af resultaterne henvist til med henblik på behandling af reumatologisk lidelse.

blev undersøgt af 1. reservelæge i perioden fra den 6. december 1999 til den 29. februar 2000, og han vurderede, at hun led af en gigtsygdom, og ordinerede gigtpræparat Salazopyrin og binyrebarkhormonbehandling (prednisolon).

Den 10. marts 2000 blev indlagt på på grund af dårlig almentilstand, og konstateret mislyd ved hjertet. Der blev foretaget en ekkokardiografi, der viste betændelse i hjerteklapperne (endocardit), og blev sat i antibiotisk behandling og blev hjerteovervåget.

Den 27. marts 2000 blev ukontaktbar og fik kraftnedsættelse af venstre arm og ben, og blev overflyttet til , hvor en CT-scanning af hjernen viste en hjerneblødning på grund af en bristet udposning af et blodkar, der blev anset som en følge af infektion til hjerteklapbetændelsen.

På gennemgik den 31. marts 2000 et operativt indgreb med aflukning af det bristede blodkar. Den 1. april 2000 afgik ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At 1. reservelæge på i perioden fra den 6. december 1999 til den 29. februar 2000 ikke undersøgte og behandlede tilstrækkeligt, idet han ikke vurderede hendes tilstand korrekt, og dermed ikke stillede den korrekte diagnose.

2. At overlæge på afdeling den 27. marts 2000 ikke undersøgte tilstrækkeligt, herunder at han ikke ordinerede en CT-scanning.

Pårørende har oplyst, at klagede over kvalme, ligesom hun havde trang til at kaste op og talte snøvlende, hvilket tydede på, at hun havde fået en hjerneblødning.

3. At ikke blev observeret tilstrækkeligt under indlæggelsen i perioden fra den 10. marts til den 28. marts 2000 på <*****>.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

1. reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 6. december 1999 til den 29. februar 2000 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 6. december 1999, at blev henvist til vurdering på på grund af blod-mangel samt smerter i de store led. Hun blev undersøgt af 1. reservelæge , der i forbindelse med undersøgelsen fik oplyst, at hendes gener i form af smerter i venstre skulder og knæ debuterede 2 måneder forinden, og at praktiserende læge havde iværksat medicinsk behandling med gigtpræparat (Ibuprofen). Ved den objektive undersøgelse fandt 1. reservelæge , at havde fri bevægelighed i leddene og ingen tegn på ledforandringer. 1. reservelæge vurderede, at hun havde ledbetændelse (reaktiv artrit), hvilket vil sige en immunologisk reaktion i leddene, udløst af en formodet infektionssygdom. Der blev planlagt ambulant kontrol til januar måned.

Det fremgår endvidere af journalen den 10. januar 2000, at mødte til ambulant kontrol, og at 1. reservelæge ved undersøgelsen fandt, at hun fortsat var generet af smerter og hævelse af led, specielt i venstre fodled. oplyste, at hun havde været sygemeldt siden det nye års begyndelse. Blodprøverne viste tegn på let blodmangel og forhøjet sænkning, som tegn på infektionstilstand. 1. reservelæge fandt indikation for medicinsk behandling, og ordinerede Salazopyrin 500 mg x 1 i en uge, samt diverse blodprøver.

Videre fremgår det af journalen den 17. januar 2000, at s symptomer ved den ambulante kontrol var uændrede, dog havde hun tillige haft feberfornemmelser. 1. reservelæge fandt ved undersøgelsen, at smerterne nu var lokaliseret omkring højre hofte, hvor hun havde smerter ved udadrotation, og at højre fodled var hævet. 1. reservelæge ordinerede medicinsk behandling med binyrebarkhormon (Prednisolon 5 mg dagligt), samt blodprøvekontrol og planlagde ambulant tid 3 uger senere.

Ifølge laboratorieskemaet viste blodprøvesvarene af den 17. januar 2000, forhøjet sænkning på 45, forhøjet antal hvide blodlegemer på 9,3 og forhøjet CRP på 138. Blodprøverne viste således tegn på inflammation (betændelse).

Herudover fremgår det af journalen den 22. februar 2000, at 1. reservelæge <*****> ved ambulant kontrol fandt, at s tilstand var uændret, og at hun ingen salazopyrinbivirkninger havde, men fortsat tegn på inflammation (fasereaktion).

Ifølge journalen den 29. februar 2000 blev tilset akut af 1. reservelæge , idet hun havde voldsomme lændesmerter og henviste til røntgenundersøgelse af knoglerne (knogle-scintigrafi) med henblik på mistanke om ledreaktion i bækkenleddene, samt ordinerede smertestillende behandling.

Ifølge journalen blev knoglescintigrafien udført den 9. marts 2000 i , hvor personalet fandt, at var akut påvirket, klamtsvedende og havde 40,2º i temperatur. blev tilset af en læge, der ved hjertestetoskopi fandt kraftig mislyd over hjertet, hvorefter hun blev akut indlagt på .

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse til sagen ordinerede han ikke ekkocardiografi, fordi han ikke mistænkte en betændelsestilstand af hjerteklapperne (endocardit).

Det er nævnets opfattelse, at symptomer i form af ledsymptomer, blodmangel og forhøjede såkaldte fasereaktanter, herunder forhøjet antal hvide blodlegemer, kan tyde på reaktiv artrit, men hvis der efter en initial observationsperiode ikke kan iagttages bedring i patientens tilstand, og der optræder forværring i almentilstanden er det i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at udrede for alvorligere sygdomme såsom hjerteklapbetændelse og kræftsygdom.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at Prednisonbehandling kan forværre en bakteriel infektionstilstand, samt tilsløre en forværring eller ændring i patientens tilstand.

Samlet finder nævnet, at 1. reservelæge ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 6. december 1999 til den 29. februar 2000 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet han burde have foretaget mere omfattende udredning, herunder hjertestetoskopi, foranlediget EKG-undersøgelse samt anbefalet temperaturmåling og vægtkontrol forinden iværksættelsen af medicinsk behandling med prednisolon og salazopyrin i januar 2000. Endvidere burde 1. reservelæge have indlagt , da hendes tilstand blev forværret.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 10. til den 27. marts 2000 på , har ikke overtrådt lægeloven. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge den 27. marts 2000 havde foranlediget udførelse af CT-scanning med det formål at få klarlagt, om s lammelser var forårsaget af en hjerneblødning.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 10. marts 2000, at en læge ved undersøgelsen af fandt, at hun var generelt medtaget, bleg og konstaterede en mislyd ved hjertestetoskopi. Vedkommende læge ordinerede bloddyrkning, og ekkokardiografi. Sidstnævnte undersøgelse viste hjerteklapbetændelse, hvorefter der blev iværksat antibiotisk behandling og ordineret diverse blodprøver (infektionsparametre, hæmoglobin).

Det fremgår endvidere af journalen den 11. marts 2000, at var meget generet af smerter, og at en læge ordinerede smertestillende behandling. Der forelå svar fra knoglescintigrafi, der ikke gav forklaring på smerterne. En læge ordinerede røntgen af rygsøjlen, samt diverse blodprøver. Videre fremgår det af journalen den 16. marts 2000, at der forelå endeligt svar fra mikrobiologerne vedrørende bloddyrkningen, der viste hæmolytiske streptokokker, sandsynligvis stammende fra mundhulen. En læge ordinerede fortsat antibiotisk behandling samt blodprøvekontrol.

Videre fremgår det af journalen den 20. marts 2000, at havde været feberfri en uge bortset fra den 14. marts 2000, og at en læge ordinerede foretagelse af ekkokardiografi, samt fortsat daglig måling af blodtryk, puls, temperatur samt opvågning med telemetri.

Ifølge journalen den 22. marts 2000 var s infektionsparametre uændret, og en læge konfererede den videre antibiotiske behandling med mikrobiologerne, og der blev ordineret fortsat antibiotisk behandling iv med penicillin i 4 uger, efterfulgt af 2 ugers tabletbehandling.

Nævnet finder, at de læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 10. til den 27. marts 2000 på på handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, herunder etablerede elektrokardiologisk overvågning, foretog relevante og regelmæssige blodanalyser, samt iværksatte relevant antibiotisk behandling.

Det fremgår endvidere af journalen den 27. marts 2000, at udviklede temperaturforhøjelse, kvalme og opkastningstrang. Hun blev undersøgt af overlæge , der ikke fandt tegn på fokale symptomer eller øget vejrtrækningsproblemer, samt konstaterede, at hjertestetoskopien viste uændret påskyndet aktion og tydelig mislyd. Overlæge ordinerede bloddyrkning og fornyet EKG.

Videre fremgår det af journalen den 27. marts 2000 kl. 20.30, at var ukontaktbar og havde ufrivillig vandladning. En læge fandt ved objektiv undersøgelse, at hun var vågen, at talen var snøvlende og uforståelig, samt at hun havde kraftnedsættelse i venstre arm og ben. Vedkommende læge konfererede s tilstand med overlæge , og blev flyttet på enestue.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen vurderede han, at havde fået en infektiøs blodprop (emboli), og da blodfortyndende behandling ikke kunne komme på tale, fandt han det derfor ikke af terapeutisk konsekvens at gennemføre CT-scanning akut om aftenen.

Ifølge journalen blev der den 28. marts 2000 foretaget en CT-scanning, der viste en stor intracerebral blødning i højre side af hjernen med gennembrud til subaraknoidalrummet

Nævnet kan oplyse, at en løsrivning af en blodprop (embolisering af infektionsmaterialet) fra hjerteklappen til for eksempel hjernen er en kendt komplikation til endocarditis. Nævnet kan endvidere oplyse, at det er velkendt, at små embolier kan sætte sig i karvæggen i hjernens kar, og dermed gøre den skør, således at der kommer en udposning på karret. Denne kan briste, og som i det pågældende tilfælde medføre en livstruende hjerneblødning.

Nævnet finder på denne baggrund, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge den 27. marts 2000 havde foranlediget udførelse af CT-scanning med det formål at få klarlagt, om s lammelser var forårsaget af en hjerneblødning.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 10. til den 27. marts 2000 på , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker.

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejekardex den 10. marts 2000, at en sygeplejerske ved s ankomst til afdelingen fandt, at hun var bleg, og at hun var generet af smerter i led og ryg. Der blev planlagt kontrol af blodtryk og puls 3 gange daglig, og den 11. marts 2000 blev der ordineret fast smertestillende behandling. Videre fremgår det, at fik anlagt centralt venekateter.

Det fremgår endvidere af sygeplejekardex den 13. og 14. marts 2000, at en sygeplejerske observerede, at s fødder var hævede, og hun blev opfordret til at hæve benenden. Videre fremgår det, at frøs, og at hendes temperatur blev kontrolleret, samt at blodprocenten var faldet, hvorfor der blev bestilt 2 portioner blod.

Videre fremgår det af sygeplejekardex den 15. marts 2000, at havde det rimeligt godt, dog var hun generet af ømhed og smerter i ryggen, og en sygeplejerske foranledigede, at der blev ordineret rheumatologisk tilsyn. Herudover fremgår det af sygeplejekardex, at den 17. og 18. marts 2000 var generet af næseblødning, der blev behandlet med spongostan.

Ifølge sygeplejekardex observerede en sygeplejerske i forbindelse med skiftning af forbindingen den 23. marts 2000 ved det centrale venekateter, at der var rødme, og der blev planlagt anlæggelse af nyt kateter.

Endelig fremgår af sygeplejekardex den 27. marts 2000, at følte sig lidt varm og forkvalmet, temperaturen blev målt kl. 7.30 til 37,8 på øretermometer og kl. 9.15 til 39. Der blev foranlediget bloddyrkning, EKG, og diverse blodprøver. Videre fremgår det, at s temperatur kl. 18.00 var 38,3 og at hun modtog kvalmestillende medicin.

Ifølge sygeplejekardex den 17. marts 2000 kl. 20.10 udviklede kraftesløshed i venstre side med hængende mundvig og slap venstre arm.

Ifølge klagen var der ikke personale på stuen, da udviklede kraftesløshed i venstre side, og at det var hendes samlever, der fandt hende liggende, med hvad der senere viste sig at være en hjerneblødning.

Ifølge oversygeplejerske udtalelse til sagen blev ofte tilset af plejepersonalet, men at man uheldigvis ikke var til stede på stuen, da hændelsen indtraf. Oversygeplejerske har endvidere anført, at der på en kardiologisk afdeling, hvor patienternes hjerterytme overvåges kontinuerligt, ikke altid er personale på stuen, idet overvågningen kan foregå centralt.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke var indikation for overvågning af i form af fast vagt.

Ifølge monitoreringsjournalen blev s hjerterytme registreret løbende under indlæggelsen.

Ifølge observationsskemaet foretog de involverede sygeplejersker daglig måling, registrering af s vitale funktioner såsom blodtryk, puls og temperatur i perioden fra den 10. til den 27. marts 2000.

Det er nævnets opfattelse, at s almen tilstand blev observeret og registreret, ligesom de lægelige ordinationer (medicin, undersøgelser og medicin) blev gengivet og udført i sygeplejekardex.

Nævnet finder på denne baggrund, at de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 10. til den 27. marts 2000 på handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.