Information og samtykke samt journalføring heraf

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i gynækologi <****> for hendes information til <****> den 18. september 2000 i hendes klinik.

Hændelsesforløb

var til konsultation hos speciallæge i gynækologi første gang den 18. september 2000 efter henvisning fra egen læge på grund af blødninger og underlivssmerter.

Efter en undersøgelse gav speciallæge information om det kommende forløb. Der var uenighed parterne imellem om indholdet af denne information.

Den 26. september 2000 udførte speciallæge en vandscanning af .

Nogen tid efter scanningen blev utilpas og fik ondt i maven. Efter ca. 3 uger blev smerterne værre og hun fik feber. Efter undersøgelse hos egen læge blev hun den 23. oktober 2000 indlagt på gynækologisk/obstetrisk afdeling, , hvor man den 24. oktober 2000 operativt fjernede både æggeleder og æggestok på venstre side, samt højre æggeleder på grund af svær infektion. blev udskrevet den 28. oktober 2000.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at ikke fik tilstrækkelig information om risici og forholdsregler i forbindelse med en vandscanning, herunder at hun ikke fik information, om at hun kunne få infektion af scanningen.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge i gynækologi har ikke overtrådt lov om patienters reststilling ved sin information til den 18. september 2000. Det havde været hensigtsmæssigt, hvis den skriftlige information vedrørende vandskanning specifikt havde beskrevet risikoen for underlivsbetændelse og symptomerne her på dette.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at var til konsultation hos speciallæge den 18. september 2000 efter henvisning fra egen læge på grund af underlivssmerter.

Endvidere fremgår det af journalen, at der blev optaget sygehistorie og udført gynækologisk undersøgelse, vaginal ultralydsundersøgelse og kontrolleret urin, samt blodprocent. Ifølge samme notat var der infertilitet, og var opereret for aflukkede æggeledere, ligesom man havde forsøgt invitro fertilisation (reagensglas befrugtning). Ved vaginalscanningen fandt speciallæge en normalstor livmoder med en 32 mm stor muskelknude i bagvæggen tæt på den indre slimhinde, og en 39 mm stor cyste på venstre æggestok, og ellers normale forhold.

Ifølge journalen fra den 18. september 2000 informerede speciallæge om p-piller, gestagenspiral (levonova) eller operation, herunder blodmangel, bindevævsknuder, smerter, samt vejen mod operativ fjernelse af livmoderen. Det fremgår af samme notat, at fik en pakke p-piller med til at prøve.

Det fremgår endvidere af journalen fra den 26. september 2000 at speciallæge foretog en vandscanning efter at menstruation lige var overstået, og hun fandt ingen uregelmæssigheder i livmoderhulen som årsag til de kraftige blødninger. Det blev aftalt, at skulle forsøge p-pillebehandling i 3 måneder.

Ifølge fik hun ikke information om risici eller forhold, som hun skulle være opmærksom på – udover lidt mensturationsagtige smerter i 2-3 dage.

Ifølge speciallæge bliver patienter ved vandscanning informeret om indgrebets art og værdi, samt bivirkning, herunder lette mensturationssmerter og betændelse som ses, og ofte indtræder indenfor den følgende uge. Informationen gives, når indikationen stilles ved den gynækologiske undersøgelse. Informationen følges endvidere op af sygeplejesken, og patienten får udleveret en skriftlig information om undersøgelsen. Endvidere gentages informationen den dag, hvor patienten kommer til vandscanning, og patienten får samtidig at vide, at speciallæge kan kontaktes, hvis der opstår problemer i umiddelbar tilknytning til scanningen, ellers at henvendelse kan ske til egen læge.

Af den skriftlige information om vandscanning fremgår det blandt andet, at undersøgelsen kan give lidt ubehag i form af mensturationslignende smerter, og at man i de følgende dage bør undgå karbad, svømmebad og samleje for at nedsætte infektionsricikoen. Nævnet har noteret sig, at det ikke fremgår af journalen, at den skriftlige information er udleveret.

Nævnet kan oplyse, at der er risiko for underlivsbetændelse efter vandskanning, og det er derfor nævnets opfattelse, at der bør informeres om dette inden en sådan undersøgelse foretages.

På baggrund af ovennævnte lægger nævnet samlet til grund, at der blev givet information forinden indgrebet, herunder også at der var risiko for infektion, specielt fordi det fremgår af journalen, at der blev givet information om det videre forløb. Nævnet finder det imidlertid hensigtsmæssigt om den skriftlige information specifik omhandlede risikoen for infektion og symptomerne på dette.