Klage over utilstrækkelig undersøgelse af væv og over unødig fjernelse af brystet

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes behandling af <****> den 8. oktober 2001 på patologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hans behandling af <****> den 11. oktober 2001 i <****> jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hans behandling af <****> den 22. oktober 2001 i <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 31. august 2001 fik foretaget en mammografi. Hun havde ikke forinden mærket nogen knude i brystet, men ved mammografien var der mistanke om ondartet mikroforkalkninger i højre bryst. Ved undersøgelse af venstre bryst var der en tydelig knude kl. 1.

Den 6. september 2001 på røntgenafdeling,, fik foretaget en biopsi af venstre bryst, og det blev planlagt, at der skulle blive taget vævsprøver fra højre bryst.

blev undersøgt den 13. september 2001 i kirurgisk ambulatorium. Biopsierne fra venstre bryst viste en godartet knude, og der var på denne baggrund ikke indikation for at fjerne venstre bryst. I højre bryst var der ingen mærkbare knuder eller hævede kirtler under armen. Der var imidlertid indikation for at fjerne mikroforkalkningerne i højre bryst.

Den 14. september 2001 på dagkirurgisk afdeling fik fjernet vævet fra højre bryst, som forud var markeret med Franck's nål. Vævet fra højre bryst blev samme dag undersøgt på patologiafdelingen af overlæge . Undersøgelsen af vævsstykket viste forstadier til kræft (duktalt karcinom in situ).

Ved en mammakonference den 27. september 2001 blev det vurderet, at skulle blive anbefalet en fjernelse af højre bryst (simpel mastektomi) i stedet for fjernelse af vævsstykket (kvadrant resektion), da der var radiologiske grupperinger af mikroforkalkninger i hele højre bryst.

Den 1. oktober 2001 blev oplyst om, at lægerne anbefalede at fjerne højre bryst (simpel mastektomi).

fik den 3. oktober 2001 fjernet højre bryst. Vævet fra brystet blev undersøgt af overlæge , der beskrev forandringerne som forstadier til kræft (duktalt karcinom in situ), men i den diagnostiske konklusion anførte kræft (duktalt karcinom).

talte med afdelingslæge A den 11. oktober 2001 i organkirurgisk ambulatorium, der oplyste, at det drejede sig om kræft (duktalt karcinom) og ikke kun om forstadier til kræft (karcinoma i situ forandring). blev på dette grundlag tilbudt at få fjernet kirtlerne under højre arm.

Den 22. oktober 2001 blev indlagt på organkirurgisk afdeling med henblik på at få fjernet lymfekirtlerne under armen (aksildissektion), som samme dag blev fjernet af afdelingslæge B.

blev den 30. oktober 2001 i organkirurgisk ambulatorium informeret om, at lymfeknuderne, der var blevet fjernet ikke havde vist tegn på kræft. skulle ikke have efterbehandling, men skulle komme til kontrol i ambulatoriet efter ½ år.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge , patologiafdelingen, ikke undersøgte vævspræparatet fra højre bryst tilstrækkeligt og foretog en forkert beskrivelse af det.

2. At afdelingslæge A og afdelingslæge B, , begge fandt grundlag for at foretage en højresidig axildisection på baggrund af den histopatologiske beskrivelse af vævspræparatet fra højre bryst. Der er oplyst, at det efterfølgende viste sig, at der ikke var kræft.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 8. oktober 2001 på patologisk afdeling.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 8. oktober 2001 (rekvisitionsnummer ), at vævsmaterialet fra s bryst blev modtaget den 3. oktober 2001. Vævsstykket målte 20 x 13 cm. og var 4 cm højt. Kl. 9 i en afstand af 8 cm. fra brystvorten var der et 3 cm. langt ophelet ar. Bund bindevævshinden var intakt, og den blev markeret med tusch. Der var intet væv fra knuder, og den resterende del af brystet var millimeter store cyster. Overlæge fandt endvidere mindre tætte områder, men ingen knudedannelser.

Ifølge den mikroskopiske beskrivelse viste et snit fra biopsimaterialet store områder med forstadier til kræft. Der var ikke tegn på kræft (stromal invasion). I den øvrige del af vævet var der et enkelt område, hvor der var forstadier til kræft. Der var endvidere ikke forandringer på brystvorten.

Det fremgår af diagnoserubrikken, at vævet fra det fjernet bryst havde kræft i biopsimaterialet.

Nævnet kan oplyse, at stromal invasion i patologterminologi betyder, at der er fundet tegn på kræft (invasivt karcinom).

Det er nævnets vurdering, at en patolog ikke kan forvente, at den kirurg, der skal tage stilling til mikroskopiresultatet gennemlæser selve mikroskopibeskrivelsen med mindre, patologen i diagnosen har anført et ønske herom, eksempelvis ved et notat, som "se beskrivelsen"/ "jf. beskrivelsen".

Det er endvidere nævnets vurdering, at uden en sådan henvisning må man som kliniker gå ud fra, at den afgivne diagnose kan blive taget for pålydende.

Nævnet finder, at diagnosen fra den 8. oktober 2001 må blive tolket som forekomst af kræft i biopsimaterialets væg og forekomst af forstadier til kræft i øvrige del af brystet. Denne fortolkning har forårsaget overbehandling af i form af fjernelse af lymfeknuder fra armhulen.

Det er herefter nævnets vurdering, at ved godkendelsen af mikroskopisvaret burde have sikret, at der var fuldstændig overensstemmelse mellem selve mikroskopibeskrivelsen og den afgivne diagnose.

Nævnet finder herefter anledning til kritik af overlæge , idet behandlingen ikke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Afdelingslæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 11. oktober 2001 i .

Afdelingslæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 22. oktober 2001 i

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 27. september 2001, at blev drøftet på mammakonference, hvor der blev fundet indikation for at fjerne hele det højre bryst, da der var grupperinger af mikroforkalkninger i hele højre bryst. Ifølge journalen den 3. oktober 2001 blev højre bryst fjernet.

Det fremgår af journalen den 11. oktober 2001 fra kirurgisk ambulatorium, at blev informeret af afdelingslæge A om, at mikroskopiundersøgelsen af det fjernet bryst havde vist, at det ikke kun var forstadier til kræft, men at der var kræft. På baggrund af mikroskopisvaret blev tilbudt at få fjernet lymfekirtlerne i højre armhule.

Det fremgår endvidere af journalen den 22. oktober 2001, at blev indlagt til fjernelse af lymfekirtlerne i højre armhule. Hun havde en følelse af, at alt gik meget hurtigt, og havde ikke klarhed over indikationen for at fjerne lymfekirtlerne i armhulen. Afdelingslæge B informerede hende om, at vævsmaterialet fra det fjernede bryst havde vist, at der var kræft, og at der var en mulighed for at kræften havde spredt sig til lymfekirtlerne. På denne baggrund var det vigtigt at få klarhed over om, kræften havde spredt sig, således at der kunne blive iværksat en efterbehandling. valgte herefter at få fjernet lymfekirtlerne.

Nævnet kan oplyse, at ductalt carcinoma in situ er et forstadium til brystkræft, hvor kræftcellerne holder sig udelukkende indenfor mælkegangene og er ikke begyndt at vokse ud i det omkringliggende væv (stroma).

Nævnet kan endvidere oplyse, at områder med forstadier til kræft i brystet normalt bliver behandlet med fjernelse (excision) af det pågældende område i brystet, hvis området er lille og afgrænset. Hvis områderne med forstadierne til kræft er mere udbredt i brystet bliver tilstanden normalt behandlet med fjernelse af hele brystet. Idet det ikke drejer sig om reel kræft (invasiv), hvor kræftcellerne er begyndt at invadere udenfor mælkegangen og ind i det omkringliggende væv, er sandsynligheden for spredning til de nærliggende lymfeknuder i armhulen meget lille. Af sidstnævnte grund er det ikke normalt at tilbyde fjernelse af lymfekirtler fra armhulen, i tilfælde med områder med forstadier til kræft.

Det fremgår af mikroskopibeskrivelse af 8. oktober 2001, at der er ikke set kræft (stromal invasion), men under "diagnose" blev der dog skrevet, at det fjernet vævsstykke indeholdt kræft (højresidigt mastectomipræparat med ductalt carcinom) og at der var et område i den øvrige del af brystet af mikropapillært og clinging type grad II, ingen stromal invasion.

Det er nævnets vurdering, at den sidstnævnte sætning er så tvetydig, specielt hvis man sammenligner det med den mere detaljerede mikroskopiske beskrivelse, at afdelingslæge A og afdelingslæge B burde have konfereret sagen med patolog, overlæge , inden de endeligt tog beslutning om at fjerne lymfekirtler under armen.

Det er endvidere nævnets vurdering, at en kirurg er forpligtiget til at læse hele beskrivelsen fra en paraklinisk afdeling, og ikke bare konklusionen.

Nævnet finder herefter anledning til kritik af afdelingslæge A og afdelingslæge B, idet behandlingen ikke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.