Indberetning om, at sygeplejersken ikke kontaktede låsesmed, da beboeren ikke lukkede op

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 22. oktober 2001 i dennes hjem, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

Dagcenter 1 blev kontaktet den 22. oktober om eftermiddagen af dagcenter 2, som til ansvarshavende aftensygeplejerske A oplyste, at var utilpas (grå, klam og kold). Det blev ligeledes oplyst, at ikke ønskede læge tilkaldt, men havde accepteret et tilbud om, at aftensygeplejersken ville kontakte hende med henblik på aflæggelse af besøg i hjemmet samme eftermiddag/aften.

Sygeplejerske A forsøgte herefter forgæves at kontakte telefonisk flere gange i tidsrummet kl. 18.00-19.00, og kørte derefter til s bopæl og ringede på, men uden at der blev åbnet.

Den følgende dag blev fundet død i sin lejlighed.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

- At sygeplejerske A i sin egenskab af ansvarshavende aftensygeplejerske ikke kontaktede en låsesmed med henblik på at skaffe sig adgang til s bopæl den 22. oktober 2001.

Nævnets afgørelse af indberetningen
Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejerske § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 22. oktober 2001 i dennes hjem.

Begrundelse

Ifølge sygeplejerske As udtalelse til sagen blev hun ca. kl. 15.30 den 22. oktober 2001 ringet op af en visitationssygeplejerske fra dagcenter 2, som bad sygeplejerske A om at tilse om aftenen, idet denne var blevet dårlig på dagcenter 2. Sygeplejerske A fik oplyst, at ikke ville indlægges, men gerne ville hjem. Hun fik endvidere oplyst, at der ikke var stillet en diagnose på , at hun ikke havde hjemmehjælp dagligt, og at hun kun havde hjemmesygeplejerske hver 14. dag til medicindosering.

Ifølge sygeplejerske As udtalelse til sagen var hun den 22. oktober 2001 til stede i s område i tidsrummet 18.00-19.00, og hun ringede flere gange til , som ikke svarede. Hun kørte derefter hen til , som ikke lukkede op. Sygeplejerske A rapporterede dette til gruppelederen, og man fandt ud af, at ikke havde pårørende, som kunne kontaktes, og at var ikke indlagt på sygehus. Ifølge sygeplejerske blev hun med gruppelederen enig om, at dagvagten skulle kontrollere den følgende morgen, da hun sikkert var gået i seng.

Det fremgår af en fax af den 22. oktober 2001 fra sygeplejerske A til dagvagten, at sygeplejerske A var blevet kontaktet af visitationen, som bad hende kontakte , da denne havde været sløj på dagcenteret. Videre fremgår det af faxen, at sygeplejerske A to gange havde ringet til , og at hun havde ringet på døren én gang, men at ikke svarede. Sygeplejerske A anmodede dagvagten om at checke op på , idet denne ikke var kendt i aftenvagten.

Det fremgår af en e-mail af 23. oktober 2001 fra visitationssygeplejersken, at hun dagen forinden var blevet ringet op fra dagcenter 2, som bad aftenvagten kigge forbi , idet hun havde været dårlig og var blevet tilbudt at blive kørt på hospitalet, hvilket hun afviste. Da var grå, klam og kold kunne dagcenteret ikke lide blot at køre hende hjem. Visitationssygeplejersken ringede derfor til gruppelederen, som straks gav telefonen videre til sygeplejerske A. Visitationssygeplejersken refererede, hvad dagcenteret havde sagt, og sygeplejerske A lovede at køre ud til .

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske A skulle have tilkaldt låsesmed, da hun ikke kunne komme i kontakt med , idet af dagcenteret og visitationssygeplejersken var blevet beskrevet som grå, klam og kold, samt idet det blev konstateret, at ingen pårørende havde og ikke var indlagt på sygehuset.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at sygeplejerske A ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. oktober 2001 i dennes hjem.