Klage over utilstrækkelig undersøgelse i forbindelse med bughindebetændelse

Hændelsesforløb

Hændelsesforløb

Den 22. september 2001 blev indlagt på medicinsk afdeling, , til observation for blodprop i hjertet. Mistanken blev dog afkræftet ved en hjerteundersøgelse. På grund af mistanke om nyresten, mavesår eller maveinfektion blev hun undersøgt af overlæge fra , som vurderede, at der ikke var tegn på en kirurgisk lidelse.

På grund af spor af blod i urinen og ømhed i venstre nyre og i maven blev efter fornyet kirurgisk tilsyn overflyttet til kirurgisk afdeling samme dag kl. 20.15. Her blev hun behandlet med smertestillende medicin og væske direkte i blodbanen.

Den 23. september 2001 havde fortsat smerter. Hun blev ved stuegangen om formiddagen undersøgt af overlæge , som ændrede morfinindsprøjtningerne til morfintabletter og ordinerede en CT-scanning med henblik på undersøgelse for nyresten.

Den 24. september 2001 kl. 9 blev pludselig dårlig med umålelig puls og blodtryk samt oppustet mave. En CT- scanning viste fri luft i bughulen, hvorfor lægerne foretog en akut operation, hvorved de fandt et perforeret sår i mavesækken og store mængder betændelsesvæske i bughulen.

Efterforløbet var kompliceret, idet blandt andet måtte reopereres, og idet der opstod en langvarig og svær infektion med byldedannelse i maven samt dannelse af en falsk forbindelse mellem tarmen og bugvæggen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

- at overlæge ikke foretog en tilstrækkelig undersøgelse og behandling af , idet han ikke foranledigede nærmere udredning, og idet han ikke diagnosticerede hende korrekt.

Det er herved anført, at overlæge blot konstaterede, at var narkoman, og at han ikke foranledigede, at hun modtog tilstrækkelig smertestillende behandling. Det er endvidere anført, at 2 dage senere fik konstateret bughindebetændelse.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 23. september 2001 på .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved behandling af den 22. og 23. september 2001 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 22. september 2001 blev indlagt på medicinsk afdeling, , til observation for blodprop i hjertet (akut myokardieinfarkt). Hun havde siden aftenen før haft smerter i maven, som var tiltaget voldsomt på indlæggelsesdagen. Smerterne strålede ud i venstre skulderblad. havde endvidere kroniske rygsmerter og var i behandling herfor med smertestillende medicin. Ved indlæggelsen fandt lægerne akut medtaget, klamtsvedende, bleg og meget forpint med smerter i toppen af maven og i venstre side. Mistanken om blodprop i hjertet blev afkræftet ved en hjerteundersøgelse (EKG) og måling af hjerteenzymer i blodet.

Det fremgår endvidere af journalen, at på grund af mistanke om nyresten, mavesår eller maveinfektion blev undersøgt af overlæge fra kirurgisk afdeling. Han fandt, at maven var blød, og at der var normale tarmlyde. Han konkluderede efter undersøgelsen, at der ikke var tegn på en kirurgisk lidelse.

Videre fremgår det af journalen, at undersøgelserne på medicinsk afdeling viste, at der i øvrigt ikke var tegn på hjertelidelse. På grund af spor af blod i urinen og kraftig ømhed svarende til venstre nyre og opadtil i maven og under venstre ribbensbue blev overflyttet til kirurgisk afdeling samme dag kl. 20.15. Her blev hun ifølge sygeplejekardex behandlet med smertestillende medicin og fik tilført væske direkte i blodbanen. Hun modtog således i løbet af den 22. september 2001 i alt 20 mg morfin og dagen efter 15 mg morfin, heraf halvdelen som tabletter, ligesom lægerne desuden behandlede hende med 50 mg Diclon 4 gange dagligt.

Det fremgår imidlertid af journalen, at overlæge foretog en undersøgelse af den 23. september 2001, hvorved han konstaterede, at hun fortsat havde smerter, og at der var blod i urinen, som endvidere skulle observeres for såkaldt grus. Han ordinerede på grund af mistanke om nyresten en CT- scanning.

s ægtefælle har anført, at var i hormonbehandling og derfor på det pågældende tidspunkt havde menstruation, og at blodet i urinen kunne stamme herfra.

Overlæge har oplyst, at han ikke var orienteret om, at var i hormonbehandling, og at han ikke mistænkte, at hun havde menstruation, idet hun var 62 år.

Journalen indeholder ikke oplysninger om anden medicinforbrug end smertestillende medicin. Nævnet finder herefter ikke grundlag for at antage, at overlæge var bekendt med, at havde menstruation.

Det fremgår ikke af journalen, hvorvidt overlæge foretog en objektiv undersøgelse af den 23. september 2001. Det fremgår af hans udtalelse til sagen, at s temperatur var 37,1 grader, og at han foretog en objektiv undersøgelse af hende, herunder af maven. Det fremgår endvidere, at undersøgelserne ikke gav ham anledning til at ændre på diagnosen sten i venstre urinleder (ureterolithiasis).

Det fremgår desuden af journalen, at overlæge senere samme dag foretog en fornyet undersøgelse af , hvorved han ændrede morfinindsprøjtningerne til morfintabletter.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at den 23. september 2001 om aftenen havde spist og drukket meget sparsomt. Der havde ikke været vandladning og afføring, men afgang af luft fra tarmen. Hun var træt og mat og havde smerter.

Nævnet kan oplyse, at et hul på mavesækken (perforeret ulcus) ofte giver dramatiske symptomer, ligesom der ved en objektiv undersøgelse findes svær ømhed i hele maveregionen, og det er umuligt for patienten at slappe af i mavemusklerne. I nogle tilfælde kan der være smerter forud for perforationen, men disse kan være ukarakteriske.

Ifølge journalen blev den 24. september kl. 9 pludselig dårlig med umålelig puls og blodtryk. Hun har vågen og svarede relevant, men med nogen latenstid. Hendes mave var oppustet, og lægerne fandt tegn på bughindebetændelse. En akut CT- scanning viste fri luft i bughulen, hvorfor lægerne foretog akut operation, hvorved der fandtes et perforeret sår i mavesækken og store mængder betændelsesvæske i bughulen.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge s undersøgelse og behandling af den 22. og 23. september 2001 var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. Nævnet finder således, at under indlæggelsen den 22. og 23. september 2001 blev tilstrækkeligt hurtigt og relevant undersøgt, herunder at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for foretagelse af en CT- scanning eller en oversigt på et tidligere tidspunkt end sket.

Nævnet kan oplyse, at det følger af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, at journalen som minimum skal indeholde oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultaterne, diagnosen og iværksat behandling. Journalen skal endvidere indeholde oplysninger om ordination af lægemidler, aftaler om kontrol, samt hvilken information der er givet til patienten.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge burde have været mere udførlig ved sin journalføring af resultatet af den objektive undersøgelse af den 23. september 2001, herunder af resultatet af undersøgelsen af mave- og tarmfunktion.

DISSENS

Nævnsmedlem afgiver følgende dissens”Et medlem af nævnet, , finder, at det havde været hensigtsmæssigt, om den CT-scanning, der blev ordineret den 23. september 2001, var blevet gennemført samme dag. Dette nævnsmedlem har lagt vægt på, at var meget dårlig og at den endelige diagnose endnu ikke var stillet.”