Klage over neuropsykologisk vurdering samt information

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere neuropsykolog <****> for hendes behandling af <****> den 5. juli 1999 på neurologisk afdeling, <****>, jf. psykologlovens § 12.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere neuropsykolog <****> for hendes information af <****> i forbindelse med den psykologiske testning den 5. juli 1999, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Det skal desuden indskærpes overfor neuropsykolog <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

s aktuelle sygdomsforløb startede i februar 1996 i forbindelse med en forkølelse. har beskrevet sin tilstand som efterhånden svært invaliderende.

blev undersøgt i oktober 1997 af en neurolog, der kendte hende fra tidligere. På baggrund af de mange neurologiske symptomer anbefalede neurologen indhentelse af en second opinion på neurologisk afdeling, . Det var neurologens vurdering, at hvis man ikke fandt baggrund for at antage en neurologisk lidelse bag symptomerne, måtte man anbefale en vurdering hos psykiater med henblik på en maskeret psykiatrisk tilstand og behandlingsmulighederne herfor.

I 1999 ønskede s praktiserende læge en fornyet udredning foretaget på neurologisk afdeling og henviste hende derfor til dette. Hun blev undersøgt af en neurolog, der ikke umiddelbart kunne finde en neurologisk årsag til hendes symptomer og afsluttede hende. Efterfølgende henviste neurologen dog til en neuropsykologisk undersøgelse ved neuropsykolog .

I sammenfatningen i den neuropsykologiske undersøgelse, dateret 5. juli 1999, blev det beskrevet, at en Rorschachtest viste, at havde en kronisk og alvorlig affektiv forstyrrelse. Den angivne affektive forstyrrelse blev ikke yderligere specificeret i den neuropsykologiske sammenfatning.

Neuropsykolog foretog ikke forud for undersøgelsen et diagnostisk interview eller en psykologisk uddybning af sygehistorien, men anvendte Rorschachtesten med brug af Exners computerbaserede system som den eneste test. Neuropsykolog har i sin udtalelse til sagen anført, at der i neurologisk afdelings journal forelå tidligere undersøgelsesresultater og interviews samt kognitive prøver.

betragtede denne konklusion som en overskridelse af neuropsykolog faglige kompetence, og opfordrede til at tage denne del af teksten ud. Dette blev ikke imødekommet af neuropsykolog . Den 1. november 1999 foretog neuropsykolog imidlertid en korrektion.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at neuropsykolog overskred sin faglige kompetence ved som konklusion på undersøgelsen at stille psykiatriske diagnoser. har anført, at neuropsykolog endvidere overskred sin kompetence ved at konkludere en årsagssammenhæng mellem s somatiske symptomer og den påståede psykiske forstyrrelse.

2. at neuropsykolog ikke i efterforløbet erkendte sin faglige begrænsning og ikke reagerede adækvat herpå ved på relevant vis at sørge for at korrigere sine fejl. har anført, at neuropsykolog ignorerede mere kompetente fagpersoners vurdering af .

3. at neuropsykolog foretog en psykiatrisk vurdering alene ud fra en Rorschachtest, udført via et computerprogram, uden at foretage diagnostisk interview eller psykologisk uddybning af sygehistorien, herunder at hun anvendte en projektiv test som eneste grundlag for sin diagnose.

4. at neuropsykolog ikke efterfølgende ved eget initiativ eller på direkte opfordring fra informerede om resultatet af undersøgelsen og underbyggede sine diagnoser ved en vejledning af hende med henblik på en forståelse af baggrunden for de stillede diagnoser.

5. at neuropsykolog i sin erklæring ikke foreslog vurdering i psykiatrisk regi, således at den henvisende læge kunne tage stilling, om der skulle foranstaltes en sådan. har anført, at neuropsykolog diagnosticerede hende som havende en ikke tidligere diagnosticeret alvorlig psykiatrisk lidelse, som skulle udredes og behandles i det psykiatriske system, uden at dette blev kommunikeret videre i erklæringen til den henvisende læge.

6. at neuropsykolog har udført og anvendt computerprogrammet ukorrekt.

7. at neuropsykolog udfærdigede en erklæring, som ikke indeholdt en angivelse af testningens og erklæringens formål, og heller ikke indeholdt en diskussion af de modstridende observationer i form af det objektive indtryk, den stillede diagnose samt resultatet af den kognitive test og dennes konklusion, ligesom erklæringen blev udfærdiget således at den ikke kan læses og forstås af de fagpersoner, der skal benytte den. har endvidere anført, at erklæringen blev udfærdiget, uden at neuropsykolog satte sig ind i reglerne for at få tilkendt førtidspension, hvorved hun skadede s pensionssag unødigt.

8. at neuropsykolog ikke informerede om, at formålet med undersøgelsen var at afdække, om der var en psykiatrisk problematik og psykiatriske behandlingsmuligheder. har anført, at neuropsykolog angav, at første samtale alene var en faglig snak, og at det i forbindelse med denne faglige snak blev aftalt at udfærdige en erklæring, herunder en neuropsykologisk testning, som blev introduceret som en undersøgelse af hendes kognitive problemer og uden nærmere redegørelse for Rorschachtestens formål, konsekvenser og anvendelse. har endvidere anført, at hun havde frabedt sig enhver form for psykiatrisk udredning, og at hun på baggrund af den utilstrækkelige information ikke har givet et tilstrækkeligt samtykke. Endelig har anført, at hun udtrykkeligt spurgte neuropsykolog om, hvilken risiko hun kunne løbe ved at indgå i Rorschachtesten, uden at hun gav relevant svar herpå.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Neuropsykolog har overtrådt psykologlovens § 12 ved sin udfærdigelse af en testrapport om , idet hun anvendte diagnosebetegnelsen ”kronisk og alvorlig affektiv forstyrrelse” uden noget forbehold.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at det er almindeligt, at psykologer ansat på hospitalsafdelinger anvender det lægelige diagnosesystem, idet der tages højde for de på dette område lægelige kompetencer ved at diagnostiske overvejelser fremsættes som forslag eller lignende, hvorved der endvidere tages det fornødne forbehold med hensyn til usikkerheden ved psykiatriske diagnoser.

Det hører efter nævnets opfattelse til både kliniske psykologers og neuropsykologers arbejde at gøre sig overvejelser om diagnoser bl.a. i forbindelse med differentialdiagnostiske problemstillinger.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at neuropsykolog ikke overskred sin kompetence, da hun sammenkædede s somatiske symptomer med den påståede psykiske forstyrrelse

Af testrapporten fremgår dog, at neuropsykolog i sin konklusion konstaterede tilstedeværelsen af ”en kronisk og alvorlig affektiv forstyrrelse” og dermed udtrykte sig på en måde, der reelt svarede til at foreslå en psykiatrisk diagnose. Det fremgår endvidere af testrapporten, at det ikke blev angivet, at den foreslåede diagnose var behæftet med en vis grad af usikkerhed.

Af testrapporten fremgår endvidere, at der ikke er nogen direkte formuleret sammenkædning mellem somatiske symptomer og den påståede psykiske forstyrrelse, men implicit handler testrapporten dog efter nævnets opfattelse om en sådan sammenhæng.

Nævnet finder på denne baggrund, at neuropsykolog har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, idet hun udformede konklusionens berøring af diagnosespørgsmålet således, at den fik et objektivt præg, herunder ved at anvende diagnosebetegnelsen uden noget forbehold, og idet hun i mindre grad burde havde taget sammenhængen mellem de somatiske symptomer og den påståede psykiske forstyrrelse for givet og i stedet argumenteret for sit synspunkt.

Nævnet skal desuden bemærke, at neuropsykolog er specialiseret i neuropsykologi og som sådan ikke nødvendigvis har en uddannelse indenfor det psykiatriske område.

Nævnets afgørelse af 2., 3., 6. og 7. klagepunkt

Neuropsykolog har overtrådt psykologlovens § 12 ved sin udfærdigelse af testrapporten af 5. juli 1999 om , herunder at hun alene gennemførte undersøgelsen på baggrund af Rorschachtesten og ved sin anvendelse af depressionsindekset i computerprogrammet Exner og ved udformningen af korrektionen den 1. november 1999. Det havde endvidere været hensigtsmæssigt, om neuropsykolog havde formuleret testrapporten mindre stikordspræget og i højre grad havde afgrænset indholdet.

Begrundelse

Af sagens materiale fremgår, at neuropsykolog ikke foretog andre personlighedsprøver og heller ikke foretog et diagnostisk interview.

Nævnet finder ikke, at tidligere noterede oplysninger om i hendes journal kan overflødiggøre de selvstændige undersøgelser neuropsykolog burde have suppleret med, og det er nævnets opfattelse, at det ikke kan anses for muligt at stille en sikker psykiatrisk diagnose ud fra en enkelt test eller et enkelt spørgeskema.

Nævnet kan endvidere oplyse, at erfaringer og videnskabelige undersøgelser igennem en årrække i tiltagende grad har gjort det klart, at der kan rejses alvorlig tvivl om validiteten af Exnermetodens forskellige indeks, hvorfor resultatet af denne test efter nævnets opfattelse ikke burde have fyldt så meget i det samlede billede af . Specielt finder nævnet, at neuropsykolog burde have anvendt depressionsindekset med langt større forsigtighed, end hun valgte at gøre, idet ikke mindst depressionsindekset havde vist sig ikke at kunne holde.

Neuropsykolog har i sit partshøringssvar af 4. februar 2001 anført, at det af forskellige grunde var svært at undersøge yderligere. Neuropsykolog har endvidere påpeget, at der allerede forelå fyldige oplysninger om hende. Det er nævnets vurdering, at neuropsykolog i højere grad burde have medinddraget disse oplysninger i en diskussion af hendes diagnoseforslag.

Nævnet kan oplyse, at på det tidspunkt, hvor undersøgelsen blev lavet, forelå videnskabelige undersøgelser, ligesom der var indsamlet erfaringsmateriale, der rejste alvorlig tvivl om validiteten af Exners forskellige indeks, herunder viste særligt depressionsindekset sig uanvendeligt til direkte diagnosticering. Nævnet er dog bekendt med, at der i den danske fagpresse på testtidspunktet savnedes fokus på begrænsningerne i testmetoden.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at såfremt man anvender en sådan test som et arbejdsredskab til undersøgelse af patienter, herunder til at stille en psykiatrisk diagnose, giver dette samtidig en pligt for sundhedspersonen til at være ajourført med udviklingen inden for dette område. Hvor der er tale om en udenlandsk test må udviklingen tillige til en vis grad følges på internationalt plan.

Nævnet kan endvidere oplyse, at der på tidspunktet for testens udførelse forelå sådanne videnskabelige og erfaringsmæssige undersøgelser publiceret internationalt som klart angav, at depressionsindekset var uegnet som diagnostisk værktøj.

Vedrørende det af anførte om, at neuropsykolog i efterforløbet ikke erkendte sin faglige begrænsning og ikke reagerede adækvat herpå, er det nævnets opfattelse, at neuropsykolog reagerede, da hun blev bekendt med, at konklusionen på undersøgelsen var uholdbar, idet hun den 1. november 1999 vedhæftede en korrektion til testrapporten.

Af neuropsykolog udtalelse til sagen af 4. februar 2001 fremgår, at hun med korrektionen ikke forsøgte at annullere konklusionen. Det fremgår videre, at hun har svært ved at forestille sig andre diagnoseforslag end det nævnte.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at neuropsykolog ved sin korrektion ikke forsøgte at annullere sin konklusion, idet hun var af den opfattelse, at den - om end den var behæftet med usikkerhed – var korrekt.

Ved redegørelse af 1. februar og 5. juni 2000 fra 2 forskellige psykologer fremgår, at der efter deres mening måtte sættes spørgsmålstegn ved validiteten af den af neuropsykolog formulerede konklusion.

Samlet er det nævnets opfattelse, at neuropsykolog ikke på tilstrækkelig relevant vis korrigerede sine fejl, hvilket nævnet finder havde været relevant, idet både testen og konklusionen havde været udsat for faglig kritik.

Vedrørende klagepunkt 7 skal nævnet indledningsvis oplyse, at der er tale om en erklæring, når der foreligger et skriftligt udsagn om en persons sundhedstilstand eller årsagen til en persons død, som efter sit indhold er bestemt til at finde anvendelse i et offentligretligt eller privatretligt retsforhold.

Af neuropsykolog udtalelse af 28. januar 2002 til sagen fremgår, at hun ikke har udfærdiget en erklæring, men har ydet et bidrag til udredningen af et sygdomsforløb.

Nævnet finder, at testrapporten var en del af journalen og ikke en erklæring. Nævnet skal bemærke, at også journalmateriale mv. kan blive brugt i et retsforhold, og at dette ikke i sig selv er ensbetydende med, at der er tale om en erklæring. Nævnet finder, at testrapporten blev udfærdiget som led i et udredningsforløb, hvilket var dens primære formål. Det er nævnets vurdering, at testrapporten således efter sit indhold ikke primært var bestemt til at finde anvendelse i et retsforhold.

Af testrapporten fremgår ingen angivelse af noget formål for testningen, hvorfor konklusionen ikke kunne relateres til et formål, ligesom testresultatet ikke var relateret til andre observationer. Andre diagnosemuligheder blev ikke omtalt eller overvejet i rapporten.

Det er efter nævnets vurdering endvidere en skærpende omstændighed i relation til vurderingen af de fejl og mangler, der blev konstateret i forbindelse med neuropsykolog ’ testning og efterfølgende testrapport, at undersøgelsen ikke alene kunne få konkret betydning for s behandling, men også for den pensionssag, der var rejst, og dermed for s økonomi.

Det kan efter nævnets opfattelse ikke forlanges, at en psykolog, der udfærdiger en testrapport, der kan få betydning for en sag om førtidspension, skal kende pensionslovgivningen svarende til socialrådgiverniveau. Men det må efter nævnets opfattelse være klart, at et forslag til ændring af den diagnose, der ligger til grund for en pensionsansøgning, i sig selv vil kunne påvirke sagsforløbet.

Neuropsykolog har i sit partshøringssvar af 4. februar 2001 oplyst, at hun var vidende om, at brugen af depressionsindekset var behæftet med stor usikkerhed, men at testresultaterne imidlertid ikke var ganske ligegyldige.

Nævnet finder på denne baggrund, at neuropsykolog ved sin undersøgelse, herunder ved sin anvendelse af depressionsindekset, og ved sin udfærdigelse af testrapporten om har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

har desuden anført, at testrapporten var uforståeligt formuleret, hvilket nævnet dog ikke finder anledning til at fastslå. Testrapporten kan ikke efter nævnets opfattelse betegnes som uforståelig i den forstand, at den ikke i overvejende grad kan læses og forstås af de fagpersoner, der skal benytte den. Konklusionen tilsidesætter enhver forsigtighed ved at konkludere uden forbehold, trods det løse videnskabelige grundlag, der konkluderes på.

Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om testrapporten var formuleret mere klart. De tre afsnit, "Årsag", "Aktuelle klager" og "Klinisk indtryk under adfærd" afgrænser efter nævnets opfattelse ikke i tilstrækkelig grad indholdet. Oplysningerne meddeles i meget høj grad i form af en stikordspræget opremsning, hvilket efter nævnets opfattelse er uhensigtsmæssigt, idet denne opremsningsform kunne give indtryk af, at s somatiske klager virkede ganske overvældende.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Neuropsykolog har overtrådt psykologlovens § 12 ved ikke at have indkaldt til en samtale med henblik på at redegøre for sin undersøgelse og testresultatet.

Begrundelse

Af s skrivelser fremgår, at neuropsykolog ikke tog initiativ til en samtale vedrørende den foretagne undersøgelse og konklusion herpå.

Nævnet kan oplyse, at der er forskellig praksis med hensyn til mundtligt tilbagemelding om resultatet af en psykologisk undersøgelse bl.a. afhængigt af, hvilket regi undersøgelsen er foretaget i. Det er imidlertid nævnets vurdering, at det er god faglig skik, at en undersøger følger op på undersøgelsen med en samtale med patienten med gennemgang af undersøgelsen og dennes konklusion, særligt i tilfælde hvor testens konklusion er af alvorlig karakter, og hvor denne må vurderes at være uventet for patienten. Når der fra en patients side direkte er rejst ønske om en gennemgang af en testrapport, må det betragtes som værende almindelig god faglig skik at efterkomme et sådant ønske.

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt

Psykolog har ikke overtrådt psykologloven ved ikke have foranlediget, at blev vurderet i psykiatrisk regi. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om psykolog i sin konklusion havde lagt op til, at blev henvist til en nærmere psykiatrisk vurdering og eventuel behandling.

Begrundelse

Af testrapporten fremgår, at psykolog undersøgelse indgik som led i en samlet undersøgelse og vurdering af tilstand.

Nævnet finder således, at ansvaret for den endelige konklusion på den samlede undersøgelse i neurologisk regi lå hos lægerne på neurologisk afdeling. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om psykolog havde foreslået nærmere udredning i psykiatrisk regi, idet hun i sin konklusion med udtrykket ”en kronisk og alvorlig affektiv forstyrrelse” efter nævnets opfattelse i praksis havde foreslået en psykiatrisk diagnose.

Nævnets afgørelse af 8. klagepunkt

Neuropsykolog har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7 ved sin information af forud for udredningen.

Begrundelse

Ifølge ’s skrivelser af 19. december 2001 og 13. marts 2002 til sagen fremgår bl.a., at hun udtrykkeligt havde frabedt sig enhver form for psykiatrisk udredning, og at hun ikke blev informeret om neuropsykolog ’s bevidste hensigt om at påvise en psykiatrisk lidelse, hvorfor hun ikke afgav et informeret samtykke. Hun har endvidere anført, at hun ikke blev informeret om, hvilke konsekvenser eller risici, der var forbundet med at få foretaget en Rorschachtest.

Af udtalelse fra psykolog af 28. januar 2002 fremgår, at der ifølge hendes opfattelse ikke på noget tidspunkt herskede tvivl om, at formålet var en udredning.

Af lov om patienters retsstilling § 6 fremgår, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 8-10. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af en fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Af samme lovs § 7 fremgår, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v. Endvidere fremgår, at skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information.

I en situation som den foreliggende, hvor en neuropsykologisk undersøgelse suppleres med en personlighedsprøve, bør patienten efter nævnets opfattelse informeres om, at formålet er at undersøge, om patientens symptomer kan forstås i lyset af personlighedsmæssige/psykiatriske forhold.

Af Socialministeriets bekendtgørelse nr. 813 af 12. september 1994 om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser § 5, nr. 4, fremgår, at journalen skal indeholde oplysninger om den iværksatte psykologiske rådgivning og behandling, samt oplysninger om den information, der er givet patienten om behandlingen.

Af journalen, herunder erklæringen, fremgår intet om, hvorvidt og i hvilket omfang blev informeret om behandlingen og dens konsekvenser.

På denne baggrund finder nævnet det ikke godtgjort, at neuropsykolog på tilstrækkeligt vis informerede om Rorshachtestens formål og konsekvenser, hvorfor ikke på et fuldt tilstrækkeligt informeret grundlag gav samtykke til at medvirke til testen.

På baggrund af alle sagens oplysninger, er det samlet set nævnets vurdering, at det skal indskærpes overfor neuropsykolog , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.