Klage over indhentelse af epikriser fra et sygehus

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge <****> i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal den 24. og 29. januar 2001, jf. lov om patienters retsstilling § 20.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes behandling af <****> i perioden fra den 1. september 2000 til den 11. januar 2001.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hendes indhentelse af oplysninger om <****> den 5. september 2000.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hendes information til <****> den 11. januar 2001.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at praktiserende læge <****> har videregivet oplysninger om <****> den 11. januar 2001.

Hændelsesforløb

konsulterede den 1. september 2000 praktiserende læge som ny patient. Udover følger efter et højresidigt håndledsbrud (Colles fraktur) fra juli 2000, som primært var behandlet på med gipsskinne, fik læge oplysning om, at led af en bindevævssygdom (LED, Sjøgrens sygdom), samt at hun i udlandet var behandlet for en lidelse i lymfesystemet (Hodgkins sygdom).

Læge rekvirerede den 5. september 2000 epikriser fra medicinsk, ortopædkirurgisk og genetisk afdeling på , og ved konsultation den 7. september 2000 blev epikriserne fra medicinsk og ortopædkirurgisk afdeling, , gennemgået med .

Den 21. november 2000 blev det fra genetisk afdeling, , oplyst, at havde en arveligt betinget ondartet lidelse i forbindelse med bedøvelse (malign hyperthermi), og læge anmodede genetisk afdeling om at fremsende skriftligt materiale og forslag til videre behandlingsplan for .

Den 28. november 2000 fik taget blodprøver i konsultationen hos læge .

Ved konsultation den 6. december 2000 bad om at få udleveret sin journal og materiale, som hun på et tidligere tidspunkt havde overdraget til læge .

Ved konsultation den 5. januar 2001 ønskede en henvisning til til behandling af sit håndled. Læge undersøgte mulighederne herfor og henviste herefter til ortopædkirurgisk afdeling, , med henblik på fornyet vurdering og eventuel videre henvisning til .

Den 10. januar 2001 anbefalede klinisk genetisk afdeling en DNA analyse til nærmere vurdering af de arvemæssige forhold.

Den 30. januar 2001 fik tilsendt kopi af journalen samt bilag.

Den 31. januar 2001 meddelte , at hun ønskede at skifte læge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At læge i perioden fra den 1. september 2000 til den 11. januar 2001, ikke har udvist fornøden omhu ved behandlingen af s brud i håndled.

2. At læge fik analyseret blodprøver, der var taget den 28. november 2000, men hun har allerede indføjet resultatet af blodprøverne i journalen den 27. november 2000.

Det er s opfattelse, at blodprøvesvaret, der er indføjet i journalen den 27. november 2000 ikke er hendes.

3. At læge ikke sendte en prøve til klinisk genetisk afdeling til DNA analyse, således som hun havde angivet den 28. november 2000.

4. At læge ikke ved blodprøve fik verificeret diagnosen malign hyperthermi, som blev meddelt den 23. november 2000.

5. At læge i november 2000, uden s samtykke, rekvirerede journaler fra medicinsk afdeling, , som hun ikke havde brug for i behandlingen af .

6. At læge ikke, forinden hun ændrede en aftale om operation på til en muskelbiopsi på , informerede herom og indhentede hendes samtykke dertil.

7. At læge henviste til biopsi på , og ikke som aftalt, til operation på .

8. At læge har brudt sin tavshedspligt ved, uden s samtykke, at sende fortrolige oplysninger om til .

9. At læge ikke har imødekommet s ønske om fuld aktindsigt den 6. december 2000 og ved efterfølgende konsultationer.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af s håndledsbrud i perioden fra den 1. september 2000 til den 11. januar 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at i perioden fra den 1. september 2000 til den 11. januar 2001 dels havde problemer med et højresidigt håndledsbrud fra juli 2000, dels med et tilbagevendende problem i den venstre arm i form af afklemning af nerver i håndleddet (carpaltunnelsyndrom).

Det fremgår endvidere af journalen den 28. juli 2000, at håndledsbruddet var under løbende behandling på . Sygehuset havde desuden henvist til at få behandlet problemet med afklemning af nerver i håndleddet (carpaltunnelsyndrom) hos en anæstesioverlæge på , og havde oplyst, at hun ville kontakte egen læge med henblik på dette. Lægerne havde accepteret nogen fejlstilling af håndleddet, idet ikke kunne bedøves og opereres, på grund af allergi overfor bedøvelsesmidler. Til nærmere udredning af denne lidelse var fra ortopædkirurgisk afdeling blevet henvist til genetisk afdeling, .

Det fremgår desuden af journalen fra den 1., 5. og 7. september 2000, at læge rekvirerede s epikriser fra med henblik på videre behandling.

Det fremgår endvidere af journalen den 1. september 2000, at læge var opmærksom på, at der forelå mistanke om, at ikke tålte anæstesi, hvilket var under genetisk udredning. Det fremgår ligeledes af journalen den 18. september, 12. oktober, 3. og 21. november, 1. december 2000 samt 5. januar 2001, at læge rykkede overlægen på genetisk afdeling for at få en afklaring på, om mistanken om, at ikke tålte anæstesi kunne bekræftes. Først den 10. januar 2001 kom der skriftligt svar fra overlægen på genetisk afdeling.

Det er nævnets opfattelse, at idet var under udredning for ikke at kunne tåle bedøvelsesmidler i sekundærsektoren, var det korrekt af læge at rykke for svar på denne udredning, før hun fandt det forsvarligt at henvise til operation med anvendelse af bedøvelse.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af s håndledsbrud i perioden fra den 1. september 2000 til den 11. januar 2001.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af s blodprøver den 28. november 2000.

Begrundelse

Den 28. november 2000 blev der taget to blodprøver, men idet der på blodprøverekvisitionen til ved en fejl blev påført datoen den 27. november 2000, har denne dato også figureret på blodprøvesvaret fra .

Der har således ikke været tale om ombytning af blodprøvesvar fra forskellige patienter, hvilket er blevet efterkontrolleret ved kontakt til laboratoriet.

Det er nævnets opfattelse, at fejldateringen på henvisningen ikke var af betydning for s behandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af s blodprøver den 28. november 2000.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven i forbindelse med afsendelse af blodprøve fra med henblik på nærmere DNA-undersøgelse.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 28. november 2000, at der blev taget blodprøver af , som så normale ud. Det fremgår ikke af journalen, at der var tale om at sende prøverne til DNA-undersøgelse. Det tidligste tidspunkt, det har været på tale, er ifølge journalen den 5. januar 2001.

Det fremgår af journalen den 10. januar 2001, at det blev aftalt, at skulle afgive en blodprøve med henblik på nærmere DNA-undersøgelse. Dette kom på tale efter svar fra klinisk genetisk afdeling den 10. januar 2001, som et led i videre diagnostik.

I brev af 14. januar 2001 meddelte læge , at tilliden til hende havde været slut siden november 2000, og at kontakten til sundhedsvæsenet fremover ville blive varetaget via advokat.

Det fremgår af journalen den 17. januar 2001, at læge sendte brev til med henblik på aftale om, der skulle tages blodprøve til en nærmere DNA-undersøgelse. Det fremgår endvidere af journalen den 24. januar 2001, at der den 18. januar 2001 var fremkommet brev fra , hvori hun gav udtryk for, at hun ønskede kontakten afsluttet og ikke ønskede videre udredning i forhold til den mistænkte lidelse malign hyperthermi.

Det er nævnets opfattelse, at læge først, da der kom svar fra klinisk genetisk afdeling den 10. januar 2001, havde grundlag for at indhente blodprøve til en DNA-undersøgelse. Nævnet finder således, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med, at hun afventede blodprøver til DNA-undersøgelse.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin undersøgelse og vurdering af s mulige diagnose malign hyperthermi i perioden fra den 21. november 2000 til den 11. januar 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 21. november 2000, at overlægen på genetisk afdeling, , oplyste, at led af malign hypertermi, og at læge herefter bad overlægen sende noget på skrift om den videre behandling af . Det fremgår videre af journalen, at læge rykkede overlægen for svar den 1. december 2000 og den 5. januar 2001, og at hun først den 10. januar 2001 modtog svar fra overlægen om den videre diagnostisering.

Det fremgår desuden af journalen den 11. januar 2001, at læge allerede dagen efter at svaret fra overlægen om den videre diagnostisering indkom, forsøgte, at få stillet en sikker diagnose ved at henvise til en muskelbiopsi på , hvilket dog ikke blev aktuelt, idet i brev af 18. januar 2001, meddelte læge , at hun ikke ønskede yderligere udredning i forhold til lidelsen malign hypertermi.

Nævnet kan oplyse, at diagnosen malign hypertermi er yderst vanskelig at stille, og at den ikke kan stilles blot ved brug af en enkelt blodprøve. En sådan diagnose kan først sikkert stilles ved hjælp af en muskelbiopsi.

Af journalen den 11. januar 2001 fremgår endvidere, at læge ville tilmelde et register på , hvilket skulle være en hjælp for i fremtiden ved at sikre mod ulykker ved narkose.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har levet op til almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og vurdering af s mulige diagnose malign hyperthermi i perioden fra den 21. november 2000 til den 11. januar 2001.

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin indhentelse af journalmateriale fra den 5. september 2000.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 1. september 2000, at læge aftalte med , at hun ville prøve at indhente epikriserne fra , hvilket skete den 5. september 2000. Det fremgår videre af journalen den 7. september 2000, at læge og gennemgik epikriserne fra sammen.

Læge har til sagen oplyst, at ved gennemgangen af epikriserne fra den 7. september 2000 ikke på noget tidspunkt udtrykte utilfredshed med, at epikriserne var blevet indhentet. Hun har endvidere anført, at samtykket til indhentelsen var givet mundtligt den 1. september 2000, ligesom der var givet mundtligt samtykke til at kopiere det materiale, selv havde medbragt.

Nævnet finder på denne baggrund, at der var givet samtykke til indhentelse af det pågældende journalmateriale, og det er videre nævnets opfattelse, at det pågældende journalmateriale var relevant for den videre behandling af .

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig faglig standard ved sin indhentelse af s epikriser fra den 5. september 2000.

Nævnets afgørelse af 6. og 7. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af og indhentelse af samtykke fra i perioden fra den 5. til den 11. januar 2001.

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved at henvise til muskelbiopsi på og ved ikke at henvise hende til operation på i perioden fra den 5. til den 11. januar 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. og 8. januar 2001, at ønskede en henvisning til til behandling af håndleddet, og at læge skulle undersøge mulighederne herfor.

Læge har til sagen oplyst, at hun tog kontakt til en patientvejleder, som fortalte, at en henvisning til kun kunne ske, hvor det lokale sygehus vurderede, at der var behov for specialbehandling, hvilket betød, at en henvisning kun kunne ske gennem ortopædkirurgisk eller anæstesiologisk afdeling, .

Det fremgår af journalen den 10. januar 2000, at blev underrettet herom, og hun blev efterfølgende henvist til ortopædkirurgisk afdeling, , med henblik på fornyet vurdering af håndleddet og eventuel henvisning til .

Det fremgår videre af journalen den 11. januar 2001, at læge henviste til en muskelbiopsi på som et led i endelig afklaring af mistanken om malign hypertermi. Det fremgår desuden af journalen, at læge diskuterede denne henvisning med , som herefter gav tilladelse til at brevet blev afsendt.

Det er herefter nævnets opfattelse, at læge ikke erstattede henvisningen til operation på med en henvisning til muskelbiopsi på .

Der er videre nævnets opfattelse, at henvisningen til foretagelse af en muskelbiopsi på til afklaring af risiko ved bedøvelse var en forudsætning for en senere henvisning til operation på .

Nævnet finder videre, at læge forud for henvisningen til indhentede samtykke hertil, og nævnet finder således, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af og indhentelse af hendes samtykke.

Nævnets afgørelse af 8. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling i forbindelse med videregivelse af oplysninger om til den 11. januar 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen i perioden fra den 1. september 2000 til den 17. januar 2001, at både accepterede og ønskede undersøgelserne for en arveligt betinget ondartet lidelse i forbindelse med bedøvelse (malign hypertermi). Det fremgår videre, at læge på denne baggrund gennem hele perioden prøvede at få afklaring på, om led af den pågældende sygdom, og at dette skete med s vidende.

Henvisningen til en muskelbiopsi på skulle føre til en endelig afklaring af mistanken om malign hypertermi.

Det fremgår af journalen den 11. januar 2001, at blev orienteret telefonisk om henvisningen, før denne blev afsendt, og at hun accepterede afsendelse af henvisningen.

Nævnet kan oplyse, at det vil være umuligt at henvise en patient til specialafdeling, uden at der i henvisningen kan fremkommer helbredsoplysninger om patienten, og såfremt der som her er tale om udredning for en genetisk sygdom, vil der også fremkomme oplysninger om patientens familie, idet dette indgår i indikationen for specialafdelingens indsats.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge ikke har overtrådt sin tavshedspligt ved sin udfærdigelse af henvisningen til den 11. januar 2001.

Nævnet finder i øvrigt anledning til at bemærke, at læge har oplyst til sagen, at henvisningen til aldrig blev afsendt, idet ved brev af 17. januar 2001 meddelte hende, at hun ønskede at skifte læge og ikke ønskede nærmere udredning vedrørende mistanken om malign hypertermi.

Nævnets afgørelse af 9. klagepunkt

Læge har overtrådt §20 i lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning den 24. og 29. januar 2001 om aktindsigt i sin journal hos læge .

Begrundelse

har i sin klage oplyst, at hun anmodede om aktindsigt og kopi af sin journal den 6. og 18. december 2000, hvilket ikke blev imødekommet.

Det fremgår af journalen den 6. og den 18. december 2000, at bad om at få udleveret sin journal. Læge har til sagen oplyst, at hun ikke opfattede s ønske som et ønske om en kopi af journalen, men derimod udlevering af originalen samt det materiale, læge tidligere havde fået lov til at kopiere. Hun har videre anført, at idet hun har journalpligt, kunne hun ikke udlevere journalen til , men de aftalte en tid til gennemgang af journalen med henblik på, at efterfølgende kunne få udleveret en kopi af journal, epikriser o.s.v.

Det fremgår af s brev af 28. januar 2001, at hun kun ønskede en kopi af journalen. Desuden ønskede hun tilbagelevering af det materiale, som læge havde lånt for at kopiere, samt alle eksisterende kopier heraf.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af lægelovens § 13, stk. 3, at der foreligger en pligt for læger til at opbevare deres patienters journal i mindst 10 år fra den seneste optegnelse i journalen. Omfattet af denne opbevaringspligt er alt materiale, der ligger på journalen, herunder også kopieret materiale fra patientens andre journaler.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge ikke havde pligt til at udlevere originaljournalen og de på journalen liggende kopier af det af udlånte materiale ved hendes anmodninger herom den 6. og 18. december 2000 samt ved hendes brev af 17. og 28. januar 2001.

anmodede således ved personlig henvendelse i lægehuset den 6. og 18. december 2000 om aktindsigt. Dette ønske fremsatte hun igen i brev af 17. januar 2001, som blev modtaget i lægehuset den 18. januar 2001 og journalført den 24. januar 2001, samt i brev af 28. januar 2001, som blev journalført den 29. januar 2001.

Nævnet kan oplyse, at det i lov om patienters retsstilling § 21, stk. 2 fremgår, at aktindsigten enten kan gennemføres ved, at patienten får adgang til at gennemse journalen på stedet, eller at der udleveres en afskrift eller kopi af journalen til patienten. I de situationer, hvor sundhedspersonen må gå ud fra, at patienten har brug for hjælp til at forstå indholdet af journalen, skal der tilbydes hjælp og vejledning. Dette kan ske ved, at sundhedspersonen i fornødent omfang gennemgår journalen med patienten, men patienten har også ret til at afslå dette tilbud.

Nævnet kan endvidere oplyse, at patienten har krav på at få udleveret en afskrift eller kopi, hvis dette ønskes. Sundhedspersonen kan således ikke stille krav om, at patienten møder til personlig gennemsyn af journalen på stedet, heller ikke hvis sundhedspersonen finder det betænkeligt at udlevere afskrift eller fotokopi til patienten uden lægelig vejledning.

Det fremgår af journalen den 6. december 2000, at ved sin anmodning om aktindsigt samme dag fik mulighed for at læse journalen i lægehuset, samt at hun fik en tid til den 18. december 2000, hvor hun sammen med læge skulle gennemgå journalen. Det fremgår videre af journalen den 18. december 2000, at gennemgangen ikke kunne gennemføres, idet havde taget fejl af tidspunktet og kom en time for sent.

Nævnet finder herefter, at læge , ved s anmodning om aktindsigt i sin journal den 6. december 2000, har forsøgt at imødekomme denne ved gennemsynet den 6. december 2000 samt aftalen om gennemsyn den 18. december 2000.

gentog anmodningen om aktindsigt den 18. december 2000 samt i senere breve.

Nævnet kan oplyse, at såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 dage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal myndigheden, institutionen eller sundhedspersonen underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Læge fremsendte først ved brev af 30. januar 2001 kopi af journalen til , hvilket hun modtog den 31. januar 2001.

Nævnet finder herefter, at læge ikke har imødekommet eller afslået s anmodning om aktindsigt inden 10 dage efter, at den er modtaget, idet hun den 18. december 2000 modtog en anmodning om kopi af journalen, hvilket hun først besvarede ved brev af 30. januar 2001.

For så vidt angår spørgsmålet om der blev givet fuld aktindsigt i forbindelse med læge ’s fremsendelse af kopi af journalen den 30. januar 2001, har i sin klage anført, at der ikke blev medsendt kopi af analyserapport fra en blodprøveanalyse på den 27. november 2000, samt at en skrivelse fra Sundhedsstyrelsen og notater fra overlægen på genetisk afdeling, , ikke var vedlagt.

Det fremgår af brev fra til læge den 2. februar 2001, at hun var utilfreds med at læge ikke havde medsendt den originale analyserapport fra blodprøveanalysen på den 27. november 2000.

Nævnet kan oplyse, at læger ikke har pligt til at udlevere originale dele af journalen, idet det fremgår af lov om patienters retsstilling, at patienten kan anmode om kopi af journalen.

Det fremgår af journalen den 30. januar 2001, at læge forhørte sig hos embedslægen om, hvilke dele der indgår i journalen.

Det fremgår desuden af læge ’ brev af 30. januar 2001, at hun vedlægger kopi af epikriser, hendes journaludskrift, og de kopier hun havde taget af det af medbragte materiale såsom epikriser, begyndelsesattest og breve fra forskellige læger, endvidere brev fra Sundhedsstyrelsen.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at antage, at læge ikke har givet fuld aktindsigt ved sin fremsendelse af kopier af journalmaterialet den 30. januar 2001.