Klage over at praktiserende læge ikke henviste til udredning hos specialist samt over mangelfuld journalføring og brud på tavshedspligt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 25. februar, den 10. april samt den 12. og 18. maj 2000 i sin praksis, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 25. februar til den 20. november 2000 i sin praksis.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at praktiserende læge <****> ved henvendelse til reumatologisk afdeling, <****>, den 15. juni 2001 videregav oplysninger om en forventet klagesag over ham.

Hændelsesforløb

har i mange år haft ortopædiske støvler på grund af forvridningstendens i venstre fod og tendens til at snuble.

Den 11. januar 2000 konsulterede en kollega til praktiserende læge på grund af rygsmerter. Lægen støttede hende i at fortsætte behandlingen hos den kiropraktor, hun allerede var i behandling hos.

Den 6. februar 2000 konsulterede efter henvisning en speciallæge i medicinske sygdomme på grund af symptomer fra mave-tarmkanalen.

Den 25. februar, den 10. april og den 12. og 18. maj 2000 konsulterede læge på grund af symptomer fra mave-tarmkanalen. Ved konsultation den 7. og den 19. juni 2000 drejede det sig ifølge journalen ligeledes om tarmsymptomer.

I samme periode blev henvist af læge til en speciallæge i ortopædkirurgi med henblik på stillingtagen til nyt fodtøj, idet hun havde smerter i venstre fod. Hun konsulterede speciallægen den 15. maj 2000, og igen den 25. august 2000 til kontrol.

Den 18. juli 2000 kontaktede læge på grund af smerter i hoften strålende ud i venstre ben. Han fandt ved undersøgelsen, at gangen blev afviklet normalt, og at årsagen til smerterne i hoften kunne være myoser, og han henviste hende herefter til fysioterapi.

På grund af smerter i venstre hofte gav læge en blokade den 16. august 2000. Ved konsultation den 1. september 2000 gav læge igen en blokade i lænden, samt henviste til røntgenundersøgelse af lænden, idet hendes smerter i venstre hofte og i lænden var tiltaget.

Ved konsultation den 29. september 2000 fandt læge tiltagende forværring, og nu udvikling af tiltagende lammelse af s venstre fod (dropfod), og han henviste hende til nærmere udredning herfor på reumatologisk center, . På reumatologisk center, , blev der iværksat fysioterapeutisk behandling, og da dette imidlertid ikke resulterede i væsentlig fremgang, blev der foretaget en CT-scanning af ryggen den 9. januar 2001. Undersøgelsen viste forsnævringer i lænderegionen, som kunne forårsage tryk på nerverødderne og være årsag til generne.

Den 15. juni 2001 henvendte læge sig til reumatologisk center, , idet han af havde fået oplyst, at en læge på afdelingen havde informeret hende om, at sygdomsforløbet ville have været anderledes, såfremt læge havde håndteret sagen hurtigere.

På grund af konstante lændesmerter blev den 24. september 2001 opereret med frigørelse af nerverødder i lænderegionen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at læge ikke har overholdt reglerne om journalføring ved konsultationerne den 25. februar, den 10. april samt den 12. og 18. maj 2000, idet han ikke har noteret, hvorfor konsulterede ham.

2. at læge ikke har fundet indikation for at henvise til en specialist, da han ikke selv var i stand til at udrede hende.

3. at læge har overtrådt sin tavshedspligt ved uden s samtykke at have videregivet oplysninger til en overlæge, , vedrørende s oplysning om at ville starte en klagesag.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 25. februar, den 10. april samt den 12. og 18. maj 2000 i sin praksis.

Begrundelse

Det fremgår af læge s journal for den 25. februar, den 10. april samt den 12. og 18. maj 2000, at var til samtale i konsultationen.

Af udtalelse til sagen fra læge fremgår, at konsultationerne primært drejede sig om symptomer fra mave-tarmkanalen.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, at journalføringspligten blandt andet omfatter oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, lægens skøn angående sygdommens art, iværksat behandling, ordination af lægemidler, henvisning til undersøgelse/behandling, information givet til patienten samt aftaler om kontrol.

Nævnet har lagt vægt på, at det ikke af journalen fremgår, hvad konsultationerne den 25. februar, den 10. april samt den 12. og 18. maj 2000 drejede sig om, idet læge ikke har beskrevet sine iagttagelser, overvejelser og behandlingsforslag vedrørende .

Nævnet har videre lagt vægt på, at det ikke af journalen fremgår, at læge henviste til nærmere udredning ved speciallæge i henholdsvis ortopædkirurgi og intern medicin for mave-tarmproblemerne.

Nævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge ikke har journalført tilstrækkeligt vedrørende behandlingen af den 25. februar, den 10. april samt den 12. og 18. maj 2000.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 25. februar til den 20. november 2000.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at på grund af symptomer fra mave-tarmkanalen blev henvist til en speciallæge i medicinske sygdomme, som hun konsulterede den 6. februar 2000.

Det fremgår af journalen, at i perioden fra februar til juni 2000 konsulterede læge seks gange, hvoraf de fire første er beskrevet som samtale, de to næste drejede sig om tarmsymptomer.

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at han med henblik på fodtøjsvurdering henviste til en speciallæge i ortopædkirurgi, som hun konsulterede den 15. maj 2000. Af speciallægens epikrise fremgår det, at han ved konsultation fandt tydelig nedsat kraft af venstre fod, og at han konkluderede, at der utvivlsomt var tale om nerverodtryk svarende til 5. lumbale rod eller 1. sakrale rod. Han tilrådede herefter kontrol efter tre måneder, og blev instrueret i fodtræningsøvelser samt henvist til bandagist.

Det fremgår af speciallægens epikrise den 15. august 2000, at han ved kontrollen fandt, at der fortsat var nedsat bøjeevne i venstre fodled, men generne var ikke tiltaget. Speciallægen fandt ikke, at yderligere undersøgelser var påkrævet, da det ikke ville få behandlingsmæssige konsekvenser, men tilrådede udredning med scanning, såfremt der kom tiltagende gener.

Det fremgår af journalen den 18. juli 2000, at havde smerter i hoften strålende ud i venstre ben. Læge fandt ved sin undersøgelse mistanke om muskulær årsag (psoasmyose), og han henviste hende herefter til fysioterapi.

Det fremgår af journalen den 16. august 2000, at havde uændrede smerter i venstre hofte, og at læge behandlede med en blokade.

Det fremgår af journalen den 1. september 2000, at s smerter i venstre hofte og lænd var tiltaget, og læge behandlede med blokade og bestilte en subakut røntgenundersøgelse af hendes lænd. Røntgenundersøgelsen blev gennemført den 7. september 2000, og den viste skævhed og ”aldersforandringer” (spondylose) i lænden

Det er nævnets vurdering, at læge handlede relevant ved at henvise til foretagelse af en subakut røntgenundersøgelse af hendes lænd.

Det fremgår af journalen den 11. september 2000, at fortsat havde smerter i venstre ben. Ved sin undersøgelse fandt læge ikke refleksforstyrrelser, og han tilrådede behandling med fysioterapi.

Det fremgår af journalen den 29. september 2000, at havde udviklet tiltagende lammelse af venstre fod (dropfod) over en periode på 1 måned, og læge henviste hende til reumatologisk afdeling, , hvor hun blev set den 8. november 2000.

Det fremgår af journalen samt læge s udtalelse til sagen, at der ikke før konsultationen den 29. september 2000 var fundet tegn på dropfod.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at læge henviste til undersøgelse hos speciallæge i ortopædkirurgi i maj og oktober 2000. Det er videre nævnets vurdering, at læge handlede relevant ved at henvise til yderligere udredning på reumatologisk afdeling, , da han den 29. september 2000 opdagede, at hun havde udviklet dropfod.

Det er endvidere nævnets vurdering, at læge har fulgt de vejledende retningslinjer fra den lokale specialafdeling (reumatologisk afdeling, ), og at s symptombillede var svært gennemskueligt.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 25. februar til den 20. november 2000.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Praktiserende læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin kontakt til reumatologisk afdeling, , den 15. juni 2001 i forbindelse med oplysningen om en klage i Patientklagenævnet.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 15. juni 2001, reumatologisk afdeling, , at læge kontaktede en overlæge. Læge oplyste overlægen om, at der sandsynligvis var en klagesag på vej imod ham, idet på afdelingen havde fået det indtryk, at udviklingen af den venstresidige dropfod kunne have været undgået, hvis hun var blevet henvist på et tidligere tidspunkt.

Ifølge udtalelse til sagen fra læge kontaktede han sygehuset på grund af oplysningen fra om, at afdelingen havde oplyst til hende, at udviklingen af dropfoden kunne have været undgået, hvis hun var blevet henvist på et tidligere tidspunkt. Læge ønskede på denne baggrund at oplyse afdelingen om, at han i fremtiden ville foretrække, at afdelingen tillige ville henvende sig til ham, og ikke kun til patienten, med den slags oplysninger.

På tidspunktet for læge s kontakt til reumatologisk afdeling, var han læge for , ligesom det var ham, der havde henvist hende til nærmere udredning på afdelingen.

Nævnet kan oplyse, at det af lov om patienters retsstilling § 23 fremgår, at en patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres hverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger.

Det er nævnets vurdering, at læge s blotte oplysning om, at der måske ville blive rejst en klagesag mod ham ikke er en oplysning omfattet af § 23, stk. 1.

På denne baggrund finder nævnet, at læge ikke har videregivet tavshedspligtbelagte oplysninger i forbindelse med henvendelsen til reumatologisk afdeling, , den 15. juni 2001.