Klage over behandling af brud i ryggen (journalføring og information)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den læge, der havde ansvaret på røntgenkonferencen den 21. marts 2001, på <****>, for sin manglende journalføring i forbindelse med den rejste mistanke om et overset brud på <****>s ryg, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge <****>, til orientering.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den læge, der havde ansvaret på røntgenkonferencen den 21. marts 2001 på <****>, for sin manglende information til <****>, jf. lov om patienters retsstilling §7.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge <****>, til orientering.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 20. marts 2001 på skadestuen, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 18. juli 2001 i ortopædkirurgisk ambulatorium, <****>.

Hændelsesforløb

henvendte sig den 20. marts 2001 på skadestuen, , efter at hun var faldet med sin knallert og havde slået ryggen og venstre håndled.

blev undersøgt af reservelæge , som desuden bestilte røntgen af rygsøjlen og venstre håndled. Det blev vurderet, at røntgenbillederne ikke viste tegn på brud.

tog herefter hjem med besked om, at hun måtte tage håndkøbsmedicin som smertestillende, og at hun måtte mobiliseres til smertegrænsen.

Senere den 20. marts 2001 vurderede røntgenoverlæge røntgenbilledet og fandt, at der var mistanke om en mindre fraktur i overgangen mellem lænd og hofte (fractura e compressione corpo-ris Th11, obs. Pro.).

Ved en røntgenkonference den 21. marts 2001 blev det bekræftet, at der muligvis forelå et stabilt brud i den 11. brysthvirvelsøjle. Det blev vurderet, at der ikke var yderligere behandlingsindikation.

blev den 18. juli 2001 på grund af smerter i halebenet henvist af egen læge til vurdering i ortopædkirurgisk ambulatorium, . Hun blev undersøgt af overlæge , som fandt ømhed over halebenet, men en røntgenundersøgelse af halebenet viste ingen tegn på brud eller ledskred (luksation).

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At lægerne, som var involveret i behandlingen af den 20. marts og den 18. juli 2001 på , ikke foretog tilstrækkelig grundig undersøgelse af hendes ryg.

Det er herved anført, at lægerne ved begge undersøgelser foranstaltede en røntgenundersøgelse af s ryg, men alligevel ikke opdagede, at hun ved sit fald den 19. marts 2001 havde pådraget sig en skade på rygsøjlen. I stedet foreslog lægerne behandling i form af diæt.

Nævnets afgørelse af klagen

Den læge der havde ansvaret på røngtenkonferencen den 21. marts 2001, på , har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin manglende journalføring i forbindelse med den rejste mistanke om et overset brud i ryggen på .

Den læge der havde ansvaret på røngtenkonferencen den 21. marts 2001, på , har overtrådt lov om patienters retsstilling § 7 ved sin manglende information til .

Reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 20. marts 2001 på skadestuen, .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 18. juli 2001 i ortopædkirurgisk ambulatorium, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 20. marts 2001, at reservelæge optog sygehistorie, hvoraf det fremgår, at havde smerter over lænden og smerter i venstre håndled samt smerter ned i højre lår. blev undersøgt af reservelæge , som fandt, at der var ømhed af ryggen (processus spinosi 4, samt muskulaturen langs ryggen, paravertebrale muskulatur), men der var ingen smerter strålende ned i benene. Der var desuden hævelse svarende til højre lår. Desuden blev venstre håndled undersøgt specielt med vurdering af bevægeligheden og vurdering af skader på blodkar eller nerver (neurovaskulære forhold).

Det fremgår videre af journalen, at reservelæge herefter bestilte røntgen af rygsøjlen og venstre håndled. Hun konfererede røntgenbillederne med en mere erfaren kollega, og de fandt, at røntgenbillederne ikke tydede på brud. Reservelæge meddelte , at hun måtte tage håndkøbsmedicin og mobilisere til smertegrænsen.

Reservelæge har til sagen oplyst, at hun endvidere rådede til, at søge egen læge ved forværring eller manglende bedring.

Det er nævnets vurdering, at reservelæge foretog en relevant og tilstrækkelig objektiv undersøgelse af , og at det var relevant, at reservelæge herefter ordinerede røntgenbilleder af ryggen og venstre håndled.

Det er videre nævnets vurdering, at reservelæge ikke kan kritiseres for, at hun ikke fandt tegn på brud, idet hun konfererede røntgenbillederne med en mere erfaren kollega.

Nævnet finder på denne baggrund, at reservelæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med undersøgelsen af den 20. marts 2001 på skadestuen, .

Det fremgår af journalen den 18. juli 2001, at henvendte sig på ortopædkirurgisk afdeling, , via egen læge på grund af mange smerter i halebenet, og at hun i forbindelse med ulykkes-tilfældet den 19. marts 2001 var blevet røntgenundersøgt, men at der ikke var påvist tegn på fraktu-rer.

Det fremgår videre af journalen den 18. juli 2001, at blev undersøgt af overlæge , som fandt, at der var ømhed over halebenet, men der var ikke tegn på nerverodstryk (neurologiske forhold i benene). Desuden blev henvist til røntgen af halebenet, og undersøgelsen viste ikke tegn på brud eller ledskred (luksation). Overlæge rådede herefter til at sidde på en bilring, indtil symptomerne havde fortaget sig.

Det er nævnets vurdering, at overlæge har foretaget en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af den 18. juli 2001, herunder ved henvisning til røntgenundersøgelse af halebenet. Det er videre nævnets vurdering, at overlæge tilrådede en relevant efterbehandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin undersøgelse og vurderingen af den 18. juli 2001 i ortopædkirurgisk ambulatorium, .

Administrerende overlæge har til sagen oplyst, at det ved røntgenkonferencen den 21. marts 2001 blev vurderet, at der muligvis forelå et stabilt brud i den 11. brysthvirvelsøjle, og at der ikke var yderligere behandlingsindikation.

Nævnet kan oplyse, at der er en pligt for læger til at journalføre undersøgelsesresultater, diagnoser og behandling.

Det fremgår ikke af skadesedlen, hvad lægerne havde drøftet på røntgenkonferencen den 21. marts 2001, herunder at de havde fundet mistanke om et brud i s ryg.

Det er nævnets vurdering, at det burde være noteret på skadesedlen, at der var rejst mistanke om et overset brud i ryggen på . Endvidere burde det af skadesedlen fremgå, om der var overve-jelser om yderligere diagnostiske undersøgelser med henblik på at be- eller afkræfte denne mistanke. Ansvaret for at dette foretages er den ansvarshavende overlæge fra den behandlende afdeling, der var til stede ved røntgenkonferencen.

Nævnet finder på denne baggrund, at den overlæge fra ortopædkirurgisk afdeling, , der har haft ansvaret for røntgenkonferencen den 21. marts 2001, ikke har levet op til sædvanlig anerkendt faglig standard i forbindelse med journalføringen af mistanken om brud i s ryg.

Det fremgår ikke af journalen, hvilke læger der var til stede ved røntgenkonferencen, og det har ikke efterfølgende været muligt at få oplyst, hvem der var ansvarshavende læge ved røntgenkonferencen den 21. marts 2001.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge , til orientering.

Administrerende overlæge har fremført, at skulle være blevet informeret om, at lægerne ved røntgenkonferencen den 21. marts 2001 havde fået mistanke om et brud, samt at der ikke var yderligere behandlingsindikation.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 7 i lov om patienters retsstilling, at patienten har ret til at få information om helbredstilstand og om behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Nævnet kan videre oplyse, at det af § 19 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger fremgår, at den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson skal sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information der er blevet givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet i relation til behandling.

Det er nævnets opfattelse, at information om, at der muligvis foreligger et stabilt brud i den 11. brysthvirvelsøjle, og at der ikke var yderligere behandlingsindikation bør gives til patienten.

Idet der intet i journalen er anført om informationen i forbindelse med, at der ved røntgenkonferencen den 21. marts 2001 var opstået mistanke om et stabilt brud i s 11. brysthvirvelsøjle, finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at denne information blev givet til hende. Der er i øvrigt ikke yderligere oplysninger i sagen, der støtter, at denne information skulle være blevet givet.

Nævnet finder på denne baggrund, at den overlæge for ortopædkirurgisk afdeling, der har haft ansvaret for røntgenkonferencen den 21. marts 2001, ikke har levet op til sædvanlig anerkendt faglig standard i forbindelse med den manglende information til om mistanken om brud i ryggen.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens administrerende overlæge , til orientering.