Indberetning om ændring af lægelig ordination

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 5. februar 2002 på skadestuen, <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

var kronisk heroinmisbruger og på grund af dårlig almentilstand blev han den 5. februar 2002 kl. 12.20 indbragt på skadestuen på .

Ved ankomsten blev modtaget af en sygeplejerske, der foranledigede en enestue, idet han havde behov for hjælp til personlig hygiejne.

Kl. 13.00 blev undersøgt af en medicinsk skadelæge, der fandt, at han var sløv, kronisk medtaget, og ordinerede indlæggelse på .

Imidlertid foranledigede sygeplejerske indlæggelse på .

afgik ved døden kl. 15.40 i forbindelse med overflytningen til . Der blev foretaget ligsyn med efterfølgende obduktion, hvoraf det fremgik, at dødsårsagen antages at være forårsaget af påviste svære hjerteforandringer.

Indberetning

- Sundhedsstyrelsen har indberettet sygeplejerske s behandling af den 5. februar 2002 på skadestuen på .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 5. februar 2002 på skadestuen på .

Begrundelse

Det fremgår af skadejournalen den 5. februar 2002 kl. 13.00, at skadestuelægen fik oplyst, at var heroinmisbruger og blev behandlet med Metadon. Ved den objektive undersøgelse af fandt lægen, at han var sløv, kronisk medtaget og gul i huden (icterisk), og at maven var øm med mulig væskeansamling, samt at han havde væskeansamlinger i anklerne. Vedkommende læge ordinerede indlæggelse på . Ifølge lægens udtalelse til sagen, vurderede han, at havde kronisk leverlidelse som følge af stofmisbrug, og mente, at han var transportabel og stabil nok til indlæggelse på . Vedkommende læge blev ikke orienteret om omdirigering til s specialafdeling.

Det fremgår endvidere af journalen den 5. februar 2002, at ordinationen vedrørende indlæggelse på blev ændret til indlæggelse på .

Ifølge sygeplejejournalen af den 5. februar 2002 kl. 13.10 fremgår det, at en sygeplejerske målte s blodtryk til 100/60, og at en sygeplejerske fandt, at ved ankomsten angav mavesmerter, kvalme samt havde ildelugtende lys diarre, og sygeplejerske foranledigede indlæggelse på .

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen kontaktede hun , og blev i den forbindelse klar over, at var borger på , hvorfor hun i stedet bestilte overflytning til . Videre fremgår det, at sygeplejerske ikke konfererede overførslen til med en læge.

Det er nævnets opfattelse, at den vagthavende læges beslutning om at indlægge på ligestilles med en ordination baseret på lægens konkrete vurdering af den kliniske tilstand.

Nævnet finder ikke grundlag for at antage, at overflytningen forårsagede s død.

Det er endvidere nævnets opfattelse, af hensyn til patientsikkerheden, at lægelige ordinationer ikke ændres eller bringes til ophør foruden fornyet lægelig vurdering eller ordination.


Nævnet har lagt til grund, at sygeplejerske ændrede den lægelige ordination om indlæggelse på til overflytning til uden konferering med vagthavende læge.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af den 5. februar 2002 på skadestuen, .