Klage over manglende undersøgelser, overvågning og information af patient med brystsmerter

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 4. juni 2000 på medicinsk afdeling <****>,

jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans information af <****> den 22. maj 2000 på medicinsk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A****> for hans behandling af <****> den 21. og 22. maj 2000 på medicinsk afdeling <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A i forbindelse med udfærdigelsen af den instruks, der var gældende den 4. juni 2000 på medicinsk afdeling <****>, i forbindelse med overvågning af hjertepatienter

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 7. juni 2000 på medicinsk afdeling <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes overvågning af <****> den 7. juni 2000 på skadestuen <****>.

Hændelsesforløb

Den 21. maj 2000 blev indlagt på medicinsk afdeling , på grund af smerter i brystet. Ved indlæggelsen blev der ordineret smertebehandling, blandt andet i form af forskellige nitroglycerinpræparater, overvågning af hjerteaktionen, EKG samt blodprøver til undersøgelse for blodprop i hjertet. Endvidere blev der ordineret røntgenundersøgelse af hjerte og lunger. Senere samme dag konstateredes svage forandringer i EKG. blev sat i behandling med medicin til forebyggelse af hjerteanfald i form af Selozok samt medicin til modvirkning af blodpropdannelse i form af Magnyl.

Den 22. maj 2000 fandt overlæge A, at blodprøver og EKG viste, at havde haft en lille blodprop i hjertet. Han var nu smertefri og uden tegn til kredsløbspåvirkning. Blodtrykket var lidt forhøjet. På grund af blodtrykket blev Selozokbehandlingen øget en smule. Der er i journalen ingen oplysning om ordination af nitroglycerin. Da var sat i relevant medicinsk behandling og uden symptomer, og da han ikke befandt sig godt ved at være indlagt, udskrev overlæge A ham til ambulant kontrol og udredning med arbejds-EKG snarest muligt i overensstemmelse med afdelingens praksis.

Overlæge A har i sin udtalelse oplyst, at røntgenbillede af hjerte og lunger ikke ville bidrage til yderligere at klarlægge diagnose og prognose. Han har endvidere oplyst, at der på grund af s hurtige bedring og de beskedne tegn på blodprop ikke var grundlag for at foretage en hurtig røntgenundersøgelse af hjertekranspulsårerne.

Den 3. juni 2000 blev indlagt på medicinsk afdeling , fordi han havde tiltagende brystsmerter. Af journalen den 4. juni 2001 fremgår det, at selv havde købt nitroglycerin men ikke var instrueret i behandling hermed. På afdelingen blev behandlet med blandt andet nitroglycerindrop, og han fik foretaget overvågning af hjerterytmen, EKG og blodprøver.

Undersøgelserne viste ikke tegn på en ny blodprop, hvorefter 1. reservelæge den 4. juni 2000 udskrev til de allerede planlagte ambulante undersøgelser. Ved udskrivelsen supplerede han behandlingen til forebyggelse af hjerteanfald med Cardopax, idet en testdosis med stoffet forinden havde vist, at tålte behandlingen.

Den 7. juni 2000 kl. 15.01 blev indbragt på skadestuen , på grund af smerter i brystet, som havde varet siden kl. 13.55. blev indledningsvis behandlet af reservelæge , som fandt, at det kunne dreje sig om en ny blodprop i hjertet, og ordinerede forskellige undersøgelser samt smertestillende behandling i form af Idotyl, morfin og nitroglycerindrop. Herefter fik det bedre, og reservelæge besluttede, at han kunne overflyttes til en sengeafdeling med henblik på fortsat overvågning af hjerterytmen.

En sygeplejerske var til stede hos frem til kl. 15.28.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen gav hun kl. 15.25 kaliummixtur, og han havde det da godt efter omstændighederne.

Kl. 15.30 blev der skiftet vagt, således at sygeplejerske skulle være hos , som fik målt blodtryk, hvorefter sygeplejerske modtog en anden patient ved siden af s akutrum, hvortil begge døre stod åben.

Klokken ca. 15.34 –15.35 observerede hun, idet hun kiggede ind til , at han havde ændret ansigtskulør og havde begyndende kramper. Kramperne blev behandlet med Stesolid. Herefter fik hjertestop. Behandling blev nu varetaget af en læge. Ifølge skadejournalen blev der iværksat genoplivningsforsøg, herunder behandling af forskellige hjerterytmeforstyrrelser efter sædvanlige retningslinier, men behandlingen var uden effekt.

Det fremgår af skadejournalen, at s journal ikke forelå i forbindelse med behandling på skadestuen. Overlæge B har til sagen oplyst, at journalerne efter udskrivelse går til sekretariatet i afdeling med henblik på klargøring og epikriseskrivning. Afdelingen har et registreringssystem, således at journaler på netop udskrevne patienter relativt simpelt kan spores, hvilket også havde kunnet lade sig gøre i s tilfælde. Imidlertid bevirker sekretærkapaciteten efter kl. 15, at det kun er muligt at fremskaffe journal, hvis den vagthavende læge selv henter journalen, eller sekretæren på skadestuen har mulighed herfor. Overlæge B anfører, at det af skadesedlen ikke fremgår, at fremskaffelse af journalen ville have bidraget til at bringe gennem hjertestoppet.

Klagen

Der er klaget over, at der ikke blev taget røntgen af brystkassen og foretaget arbejdstest under indlæggelsen den 21. og 22. maj samt den 3. og 4. juni 2000 på medicinsk afdeling . Derudover er der klaget over, at ikke fik information om indtagelse af Nitroglycerin.

Videre er der klaget over, at ikke blev overvåget på skadestuen, selv om han blev indlagt akut med hjerteproblemer, og over at man ikke kunne finde journalen på skadestuen, hvilket kunne have betydning for behandlingen. var blevet udskrevet få dage før indlæggelsen.

Nævnet kan oplyse, at små hjerteinfarkter anses som en ikke afsluttet proces, som fordrer intensiv udredning (arbejds-EKG, koronar arteriografi) og behandling før en eventuel udskrivelse.

Nævnets afgørelse af klagen

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af overlæge As behandling af den 21. og 22. maj 2000 på medicinsk afdeling .

Nævnet kan oplyse, at det er usædvanligt at udskrive en yngre mand allerede efter 1½ døgn, hvis han er svært disponeret til for tidlig åreforkalkningssygdom, og som indlægges med brystsmerter og samtidige EKG forandringer( ST depressioner) på iltmangel i hjertemusklen,.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det i maj 2000 var almindeligt, at man inden udskrivelsen gennemførte en arbejdstest for at vurdere omfanget af og risikoen ved den bagvedliggende åreforkalkningssygdom.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at ikke befandt sig vel på hospitalet, og at overlæge A derfor indgik et kompromis, med hurtig udskrivelse og ambulant klinisk opfølgning med arbejdstest. Desuden var inden udskrivelsen sat i relevant beskyttende behandling med Magnyl og betablokker.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at røntgenundersøgelse af hjerte og lunger i det konkrete tilfælde ikke var nogen nødvendig undersøgelse, idet blandt andet ikke frembød symptomer eller tegn på hjertesvigt.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af overlæge As information af den 22. maj 2000 på medicinsk afdeling .

Nævnet har lagt vægt på, at ved udskrivelsen den 22. maj 2000 var sat i den nødvendige og efter almindelig anerkendt faglig standard anbefalede medicinske behandling, nemlig Magnyl og betablokker, og at nitroglycerin alene er en symptombehandling, som anvendes hos patienter med kendte hjertekramper (angina pectoris).

Nævnet kan oplyse, at nitroglycerinbehandling i undersøgelser ikke har vist sig at kunne reducere risikoen for eksempelvis ny blodprop og andre mulige komplikationer til åreforkalkningssygdom, og derfor ikke kan betragtes som en nødvendig efterbehandling af blodprop i hjertet (myokardieinfarkt). Mange vælger trods dette at informere patienterne om brugen af nitroglycerin, idet det kan være nyttigt, såfremt de skulle få et krampeanfald.

Patientklagenævnet finder anledning til kritik af 1. reservelæge for hans behandling af ved udskrivelsen den 4. juni 2000 på medicinsk afdeling .

Nævnet har lagt vægt på, at de sidste døgn op til indlæggelsen den 3. juni 2000 havde tiltagende hjertesmerter, som blandt andet forekom i hvile og var af tiltagende sværhedsgrad. Ved sammenligning af kardiogrammerne fra første indlæggelse med kardiogarmmet ved indlæggelsen den 3. juni 2000 ses tiltagende udbredning og sværhedsgrad af iltmangelen i hjertet. havde således ustabilt koronarsyndrom i efterforløbet af et ”non-Q taks infarkt”, og burde ikke have været udskrevet før koronar arteriografi havde fundet sted.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af reservelæge s behandlingen af den 7. juni 2000 på medicinsk afdeling .

Nævnet har lagt vægt på, at reservelæge ved modtagelsen af på skadestuen stillede den korrekte arbejdsdiagnose, nemlig at brystsmerterne sandsynligvis skyldtes blodmangel på grund af blodprop i hjertet (akut myokardieinfarkt obs.pro.), og påbegyndte den korrekte behandling.

I henhold til afdelingens vistitationsinstruks foretog reservelæge en korrekt visitation af til overflytning til en EKG monitoreringsplads på kardiologisk afsnit. Dette er korrekt ordineret i journalen.

Det fremgår desuden af journalen, at den initiale behandling med Magnyl, ilt, morfin, samt et spray nitroglycerin havde gjort smertefri. Han er også beskrevet som varm og tør med normalt blodtryk(140/80) og puls(80) ved indlæggelsen.

Det fremgår af afdelingsinstruks, at kun patienter ”som er klinisk dårlige – skal ledsages op til hjerteafsnittet af den ansvarlige (skade)læge, evt. med monitorskop i sengen”.

I forhold til ovenstående beskrivelse kan ikke karakteriseres som klinisk dårlig, og reservelæge har derfor handlet i overensstemmelse med afdelingens instruks.

Nævnet finder ikke anledning til kritik af, at journalen ikke var til stede ved s behandling på skadestuen den 7. juni 2000.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af journalen, at har redegjort for det tidligere forløb, og at den tidligere journal ikke ville have bidraget med væsentlige oplysninger.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af overlæge i forbindelse med udfærdigelsen af den instruks, der var gældende den 4. juni 2000 på medicinsk afdeling , i forbindelse med overvågning af hjertepatienter

Nævnet har lagt vægt på, at kardiologisk afdelings instruks var revideret i august 1999. Afsnittene indeholder regler om visitation, observation, undersøgelser og pleje af akutte hjertepatienter i skadestuen og kardiologisk afsnit .

Der var i instruksen redegjort for de regler, hvorefter akutte hjertepatienter skulle visiteres og transporteres, herunder med eventuel lægeledsagelse fra skadestuen til kardiologiske afsnit. For kardiologisk afsnit forelå regler for elektrokardiografisk overvågning af patienter med akutte hjertesygdomme, herunder patienter med symptomer tydende på hjerteinfarkt. Der var redegjort for lægefaglig kompetencefordeling med hensyn til visitation og prioritering af patienter, dels i relation til monitoreringsbehov og dels for de situationer, hvor patienter skal afmonitoreres. Der var redegjort for sygeplerskers akutte behandlingkompetence. Der var tillige redegjort for omfanget af og tidspunkter for blodprøver, registrering af blodtryk, puls og vejrtrækning og for anlæggelse af drop. Der forelå instrukser for den kliniske sygepleje, herunder patientinformation og psykisk pleje. Der var redegjort for afholdelse af stuegang og konferencer.

På denne baggrunde finder nævnet, at indholdet af de foreliggende instrukser var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan oplyse, at det formelt er den administrerende overlæge, som er ansvarlig for, at der foreligger afdelingsinstrukser og for deres indhold. Almindeligvis påhviler selve udfærdigelsen af de relevante instrukser de seniore speciallæger i den pågældende afdeling under hensyntagen til deres ekspertise. Der er almindeligvis ingen aftaler om, at den administrerende overlæge obligatorisk gennemser eller godkender det faglige indhold af instrukserne, især ikke hvis indholdet ligger udenfor den administrerende overlæges specialeområde, men administrative procedurer af betydning for afdelingens drift drøftes almindeligvis med den administrerende overlæge inden de indføjes i instruksen.

Patientklagenævnet finder ikke anledning til kritik af sygeplejerske s overvågning af den 7. juni 2000 på skadestuen .

Nævnet har lagt vægt på, at da ankom til skadestuen, var han vågen, klar, varm, tør, og havde pæne farver. Der var ikke noget at bemærke ved blodtryk og puls. Der var smerter, som forsvandt ved morfin og ilt.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at lægen ikke havde ordineret elektronisk overvågning, eller at der skulle være fast vagt, men havde forladt stuen/afdelingen for at give rapport til den, der skulle overtage vagten, samt at ikke var blevet kørt op på coronarafdelingen til overvågning med det samme.