Klage over manglende henvisning, forbytning af prøve og ukorrekt jounalføring.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge for hendes journalføring af behandlingen af den 14. august 2001 jf. lægelovens § 13, st. 2.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge for hendes behandling af den 14. august 2001.

Sagsnummer:

0337421

Offentliggørelsesdato:

20. maj 2003

Juridisk tema:

Journalføring

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 14. august 2001 jf. lægelovens § 13, st. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes behandling af <****> den 14. august 2001.

Hændelsesforløb


fik den 14. august 2001 foretaget en gynækologisk undersøgelse, herunder prøve for livmoderhalskræft samt brystundersøgelse hos praktiserende læge . Celleskrab fra livmoderhalsen blev fremsendt til undersøgelse ved Patologisk institut.

havde endvidere bestilt tiden til undersøgelse med henblik på en forsikringsattest. Da der ikke var tid til at udfylde denne, idet der viste sig andre helbredsmæssige problemer, blev udfærdigelsen af attesten udskudt.

Celleskrabet fra livmoderhalsen blev vurderet og besvaret af Patologisk institut den 23. august 2001. Ifølge den medfølgende tekst var prøven taget den 16. august 2001. var af den grund bekymret for, om der var sket en forbytning af prøven.

Læge journalførte den 14. august 2001 s blodtryk og vægt samt urinsticks og aftale om, at der skulle laves en hjerteundersøgelse (EKG) samt tages nye blodprøver ved næste undersøgelse. Ved undersøgelse den 21. august 2001 blev det noteret, at der var taget blodprøver og EKG. Resultatet af undersøgelserne fremgår af laboratorieskemaerne, uden der er gjort særskilte journalnotater vedrørende disse.

Klagen



Der er klaget over følgende:

1. At læge ikke henviste til mammografi på trods af en aftale herom.

Det er herved anført, at ved flere lejligheder rykkede lægen for henvisningen, uden at der skete noget.

2. At læge har forbyttet s prøve fra en gynækologisk undersøgelse.

Det er herved anført, at der på laboratorieskemaet står noteret datoen 16. august 2001 for prøvetagning, men at ikke har været hos lægen på denne dato. Det er således anført, at er i tvivl om, at det er hendes prøve.

3. At s journal ikke er blevet ført korrekt.

Det er herved anført, at blandt andet resultaterne af flere blodprøver, et EKG, data om bestilling af mammografiundersøgelse, data vedrørende en helbredserklæring samt svaret på en celleprøve ikke er blevet journalført.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt



Praktiserende læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 14. august 2001.

Begrundelse



Det fremgår af journalen den 14. august 2001, at havde fået tid til underlivsundersøgelse samt til undersøgelse med henblik på udfyldelse af forsikringsattest.

Det fremgår af klagen, at oplyste, at hendes mor var død af brystkræft, og hun bad derfor om henvisning til røntgenundersøgelse af brysterne (mammografi). Det var s opfattelse, at der i forbindelse med konsultationen blev skrevet en henvisning til mammografi.

Læge har til sagen udtalt, at hun ikke aftalte en henvisning til mammografi med , idet hun ikke fandt indikation for dette, og hun i øvrigt beklager, hvis havde fået indtryk af dette.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og læge om, hvorvidt der blev aftalt en henvisning til mammografi ved konsultationen den 14. august 2001. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden. Patientklagenævnet har ikke mulig-hed for at få sagen yderligere belyst, idet der ikke findes ikke nogen notater i journalen om, at en henvisning til mammografi har været overvejet.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at enhver rimelig tvivl skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at læge og aftalte en henvisning til mammografi ved konsultationen den 14. august 2001.

Nævnet finder herefter, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. august 2001.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt


Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin håndtering af s celleprøve den 14. august 2001.

Begrundelse



Det fremgår af sagen, at der ved undersøgelsen den 14. august 2001 fra livmoderhalsen blev foretaget et celleskrab, som blev fremsendt til undersøgelse ved Patologisk institut.

Af laboratorieskemaet med svaret fra patologisk institut fremgår det, at prøven var taget den 16. august 2001 og besvaret den 23. august 2001

har til sagen oplyst, at hun er i tvivl om, hvorvidt dateringen den 16. august 2001 kunne være udtryk for en forveksling med en anden patients prøve, idet hun som anført konsulterede praktiserende læge den 14. august 2001.

Administrerende overlæge ved Patologisk institut har til sagen oplyst, at formuleringen ”taget” den 16. august 2001 betyder, at prøven er modtaget denne dag og har været klar til mikroskopi. Det er videre oplyst, at Patologisk institut ikke registrerer tidspunktet for, hvornår den praktiserende læge har taget prøven eller sendt den til instituttet. Det er desuden oplyst, at der på Patologisk institut er en sikkerhedsinstruks, som skal sikre mod forbytning af prøver, herunder fremgår det, at alle celleprøver skal markeres med CPR-nummer på prøveglasset og det sikres, at der er overensstemmelse imellem dette CPR-nummer og CPR-nummeret på det mærkat, som påføres præparatglasset.

Nævnet finder herefter, at det på baggrund af den tidsmæssige sammenhæng mellem prøvetagningen og modtagelsen af prøven på Patologisk institut, samt de sikkerhedsforanstaltninger der er tilknyttet behandlingen af prøverne må lægges til grund, at den analyserede celleprøve stammer fra , og at læge således ikke har forbyttet prøven med en anden patients.

Nævnet finder herefter, at læge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin håndtering af s celleprøve den 14. august 2001.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt



Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 13, st. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 14. august 2001.

Begrundelse


Det fremgår af klagen, at resultaterne af flere blodprøver samt et EKG og data vedrørende mammografiundersøgelse og helbredserklæring, samt svar på celleprøven ikke er blevet journalført.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af cirkulære om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, at journalføringspligten blandt andet omfatter oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, lægens skøn angående sygdommens art, iværksat behandling, ordination af lægemidler, henvisning til un-dersøgelse/behandling, information givet til patienten samt aftaler om kontrol.

Forså vidt angår resultaterne af blodprøver, EKG og svaret på celleprøven er dette ikke indført i journaltek-sten, men de fremgår derimod af laboratorieskemaer og epikriser, som ligger på journalen.

Nævnet kan oplyse, at journalen skal betragtes som et hele, hvori laboratorieskemaer og epikriser indgår som en del, og lægen har således ikke pligt til at overføre disse til selve journalteksten.

Nævnet finder herefter, at der foreligger relevante journaloptegnelser vedrørende de udførte undersøgelser, herunder resultaterne af blodprøver, EKG og svaret på celleprøven.

Der er derimod ikke journalført oplysninger om den gynækologiske undersøgelse samt brystundersøgelsen, herunder om en efterfølgende samtale herom.

Læge har til sagen oplyst, at hun manglede at journalføre underlivsundersøgelsen incl. undersøgelsen af brystet, men hun anfører hertil, at hun sædvanligvis ikke noterer normale fund, hvorfor der ikke er journalført noget om herom.

Nævnet kan oplyse, at den almindelige holdning er, at normale fund i forbindelse med rutinemæssige undersøgelser kan undlades.

Det er imidlertid nævnets vurdering, at en brystundersøgelse hos en godt 50-årig kvinde med disposition for mammacancer ikke kan kaldes rutinemæssig.

Det er herefter nævnets vurdering, at det havde været relevant, om læge havde anført resultatet af brystundersøgelsen den 14. august 2001, uanset at den alene viste normale forhold.

Nævnet finder herefter, at læge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af resultatet af brystundersøgelse den 14. august 2001 samt eventuelle overvejelser vedrørende mammografi.