Indberetning af, at en social- og sundhedsassistent gav ikke-ordineret receptpligtig medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 8. oktober 2002 ved en telefonisk konsultation med <****> i <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 8. oktober 2002, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent <****> for overtrædelse af straffelovens § 157 og lægelovens § 25, stk. 2.

Hændelsesforløb

Social- og sundhedsassistent er ansat som social- og sundhedsassistent ved en institution under i . Social- og sundhedsassistent blev den 8. oktober 2002 telefonisk kontaktet af den vagthavende pædagog på institutionen vedrørende en beboer, , som var blevet angst, havde tankemylder og var rastløs.

Der var ikke ordineret psykofarmaka (p.n) efter behov til denne beboer, og efter at have læst i lægemiddelkataloget foreslog social- og sundhedsassistent , at pædagogen lånte en Nozinan tablet fra en anden beboer og gav den til , som ikke fik Nozinan i forvejen. (Nozinan er et højdosis antipsykotika med en beroligende og smertelindrende effekt. Præparatet er receptpligtig).

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har den 13. januar 2003 indberettet social- og sundhedsassistent s behandling af den 8. oktober 2002.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 8. oktober 2002 ved en telefonisk konsultation.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 8. oktober 2002, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157 og lægelovens § 25, stk. 2.

Begrundelse

Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, at hun den 8. oktober 2002 om aftenen blev kontaktet af pædagogen på institutionen, og at hun fik oplysninger om, at var rastløs. Hun talte også selv i telefonen med , som forklarede, at han var meget angst. Videre fremgår det af social- og sundhedsassistent s udtalelse, at hun kiggede i lægemiddelkataloget og vurderede, at hun godt turde stå inde for, at fik Nozinan 25 mg. Hun anmodede pædagogen om at observere og meddelte, at vedkommende måtte ringe til vagtlægen eller den tilknyttede overlæge, da hun ikke vil stå inde for mere.

Det fremgår også af social- og sundhedsassistent s udtalelse, at hun har læst Sundhedsstyrelsens vejledning for medicinadministration, og at hun indrømmer og beklager fejlen.

Det fremgår af institutionslederens udtalelse til sagen, at den normale procedure i en situation som den foreliggende, er først at kontakte institutionslederen, som herefter kontakter institutionens psykiatriske konsulent, som er overlæge. Såfremt det ikke er muligt at kontakte institutionslederen, kan personalet kontakte overlægen direkte. Ifølge institutionens leder var der på det pågældende tidspunkt en skriftlig instruks, som pålagde medarbejderne dette, men instruksen blev destrueret efter, at der kom en ny medicininstruks den 11. november 2002. Den gamle er destrueret, for at der ikke skulle være mulighed for at komme til at blande de to instruktioner sammen.

Ifølge institutionslederen blev hverken hun eller overlægen kontaktet den 8. oktober 2002 vedrørende .

Det fremgår af institutionslederens supplerende udtalelse, at kun social- og sundhedsassistenterne må dosere medicin. Pædagogerne må kun udlevere den i doseringsæsker ophældte medicin.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet faglig korrekt den 8. oktober 2002, idet hun gav ikke-ordineret receptpligtig medicin til en beboer, og idet hun ikke fulgte institutionens instruks vedrørende medicinering i et sådant tilfælde, som det foreliggende med tilkald af læge. Nævnet finder det endvidere kritisabelt, at social- og sundhedsassistent herudover anbefalede, at den vagthavende pædagog lånte medicin hos en af de andre beboere.

Det skal indskærpes overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 8. oktober 2002, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157 og lægelovens § 25, stk. 2.