Indberetning af patientforveksling i forbindelse med medicingivning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 24. januar 2002 på medicinsk afdeling, <****> .

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans udfærdigelse af instruks i forbindelse med medicingivning på medicinsk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

havde siden 1992 været i medicinsk behandling for hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelse. Han blev den 21. januar 2002 indlagt på medicinsk afdeling, . Han var i behandling med en lang række lægemidler, herunder hjertemedicin.

Social- og sundhedsassistent udleverede den 24. januar 2002 morgenmedicin; Selo-Zok (hjertemedicin og blodtrykssænkende, såkaldt beta-blokker), Plendil (blodtrykssænkende), Confortid (smertestillende) og Centyl (vanddrivende) til . Da social- og sundhedsassistent kort tid efter skulle hjælpe med personlig hygiejne opdagede hun, at hans egen medicin lå i sengebordets skuffe og konstaterede derved, at det var den forkerte medicin, hun havde bistået ham med at indtage.

Hun kontaktede straks afdelingssygeplejersken, som efterfølgende rapporterede til afdelingens overlæge, som ordinerede den videre observation og behandling.

var upåvirket i de følgende 8-9 timer med upåfaldende værdier for puls og blodtryk, men blev herefter pludseligt dårlig med faldende blodtryk. Han blev herefter overflyttet akut til , hvor tilstanden trods intensiv behandling ikke rettede sig, og døden indtrådte kl. 20.48.

Ved efterfølgende retslægelig obduktion antages dødsårsagen at være svigtende hjertefunktion, betinget af kronisk hjertesygdom med udvidelse af hjertet og ældre henfald i hjertemusklen, og almentilstanden antages yderligere svækket af følger af dobbeltsidig lungehindebetændelse og nyligt udført hofteoperation. Den indgivne hjertemedicin kan muligt yderligere have svækket afdødes kredsløbsfunktion.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har den 27. juni 2002 indberettet følgende:

1. Social- og sundhedsassistent s behandling af den 24. januar 2001.

2. Administrerende overlæge s udarbejdelse af instruks for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning.

Nævnets afgørelse af punkt 1

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin medicinering af den 24. januar 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen, at hun ved modtagelsen placerede s medbragte medicin i aflåst skab i afdelingens medicinrum. Afdelingens procedure for medicinadministration var, at patienterne fik doseret medicin til et døgn ad gangen, idet den, der doserede medicin, anførte sine initialer på medicinsedlen. Medicin og medicinseddel opbevaredes i patientens sengebord. Det oplyses, at social- og sundhedsassistenter ifølge afdelingens funktionsbeskrivelse må varetage administration af medicin til indgift gennem munden, foretage dosering og bistå ved indtagelse af medicin.

Videre fremgår det af udtalelsen, at social- og sundhedsassistent den 24. januar 2002 gik til medicinrummet og i medicinskabet fandt én medicinpose, som hun tog uden at kontrollere den påklistrede label med patientens navn, idet hun gik ud fra, at det var den samme pose, som hun selv havde anbragt der tre dage forinden. Hun gav herefter medicinen til , idet hun kontrollerede, at den givne medicin svarede til den tilhørende medicinseddel, men uden at kontrollere patientens identitet med data på den påklistrede label på posen.

Det fremgår ligeledes af udtalelsen, at social- og sundhedsassistent , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede afdelingssygeplejersken, som efterfølgende rapporterede til afdelingens overlæge, som ordinerede den videre observation og behandling.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet finder, at social- og sundhedsassistent burde have kontrolleret, at den medicin hun afhentede i medicinskabet var til den pågældende patient, og patientens identitet svarede til den på medicinen angivne modtager.

Patientklagenævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav en anden patientens medicin til ham.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at der er mistanke om, at social- og sundhedsassistent s adfærd kan karakteriseres som grov eller oftere gentagen forsømmelse eller skødesløshed, jfr. straffelovens § 157.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af punkt 2

Administrerende overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin udarbejdelse af instruks for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at der på medicinsk afdeling, , forelå en instruks vedrørende fejlmedicinering, men at der ikke på det aktuelle tidspunkt forelå instrukser for medicinhåndtering.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning fra 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, at der på afdelingen skal foreligge en instruks for identifikation af lægemiddel og patient i forbindelse med medicingivning.

Videre fremgår det af Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at der altid skal forefindes blandt andet instrukser for identifikation af patienter og sikring mod forveksling eller forbytning af oplysninger, samt instrukser for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at man på siden 1998 havde forsøgt at udarbejde fælles retningslinier for medicinhåndtering, herunder identifikation af medicin og patient, uden at nå til en løsning.

Nævnet finder, at det ikke var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke forelå en instruks vedrørende medicingivning på medicinsk afdeling, .

Nævnet har dog lagt til grund, at der i sygehusledelsen pågik arbejde med udarbejdelse af en sådan instruks, og at administrerende overlæges indflydelse på fremskyndelsen af denne proces var af begrænset omfang. Nævnet har lagt vægt på, at udleveringen af medicinen, som var i strid med almindelig anerkendt faglig standard fra social- og sundhedsassistent s side, var af en sådan karakter, at den ikke kunne forventes at opstå, uanset at hændelsen ikke var beskrevet i en instruks.

På denne baggrund finder nævnet ikke anledning for at kritisere administrerende overlæge for, at der ikke forelå en instruks på afdelingen vedrørende medicingivning.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne og har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Det er vores opfattelse, at administrerende overlæge har overtrådt lægeloven ved sin manglende udfærdigelse af instruks. Vi har lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens udtalelse til sagen, at styrelsen ikke finder, at det faktum, at man på siden 1998 havde forsøgt at udarbejde fælles retningslinier for medicinhåndtering, herunder identifikation af medicin og patient, uden at nå til en løsning, fratager den administrerende overlæge for ansvaret for, at der foreligger en instruks på den enkelte afdeling.