Klage over ukorrekt indgift af smertestillende medicin.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 24. september 2002 på anæstesiologisk afdeling <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor anæstesisygeplejerske <****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere administrerende overlæge <****> for hans retningslinjer vedrørende anæstesiafdelingens indretning af medicinskab.

Hændelsesforløb

Den 24. september 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling på med henblik på planlagt operativ fjernelse af godartede knuder i brystet.

Indgrebet blev foretaget i fuld bedøvelse og forløb ukompliceret.

I forbindelse med opvågningen på operationsstuen gav anæstesisygeplejerske ca. kl. 10.15 smertestillende medicin i form af indsprøjtning med et morfinlignende præparat (Sufenta). I stedet for at give 5 mikrogram gav anæstesisygeplejerske <*****> 50 mikrogram.

fik respirationsstop på grund af morfinets åndedrætsdæmpende virkning. Der blev ydet førstehjælp og kunstigt åndedræt samt givet modgift mod morfin, hvorefter vejrtrækningsfunktionen blev normaliseret.

blev udskrevet den 25. september 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt medicinsk behandling den 24. september 2002, idet hun modtog 10 gange af den tilsigtede dosis smertestillende medicin.

har anført, at hun fik respirationsstop.

Nævnets afgørelse af klagen

Anæstesisygeplejerske <*****> har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 24. september 2002 på anæstesiologisk afdeling <*****>. Det skal desuden indskærpes overfor anæstesisygeplejerske <*****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Administrerende overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin udfærdigelse af retningslinjer vedrørende anæstesiafdelingens indretning af medicinskab.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 17. juli 2002, at henvendte sig i ambulatoriet på , da hun havde følt en knude i venstre bryst. Ultralydsscanning viste en svulst, og fin-og grovnålsbiopsi viste ikke tegn på ondartede forhold. Der blev planlagt operativ fjernelse af svulsten.

Videre fremgår det af journalen den 24. september 2002, at indgrebet foregik ukompliceret, og at en overlæge blev tilkaldt efter indgrebet, da virkede meget medicinpåvirket, og udviklede respirationsstop, hvorefter hun blev kørt på opvågningen. modtog modgift og intensiv behandling, hvorefter hun kort tid efter opnåede normal vejrtrækning.

Herudover fremgår det af journalen den 25. september 2002, at en overlæge informerede om, at respirationsstoppet var forårsaget af en forveksling af ampuller forinden indgift af smertestillende medicin, således at hun modtog 10 gange den ønskede dosering.

Nævnet kan oplyse, at Sufenta findes i 2 styrker, dels 5 mikrogram pr. ml. og dels 50 mikrogram pr. ml. Ampullerne og pakningerne er næsten identiske.

Af administrerende overlæge fra anæstesiologisk afdelings udtalelse til sagen, var det anæstesisygeplejerske <*****>, der stod for overvågningen og afslutningen af anæstesien, der i øvrigt blev gennemført på sædvanlig måde, herunder at der afslutningsvist blev givet smertebehandling med morfinlignende medicin. Som forklaring på fejltagelsen har overlægen anført, at ligheden mellem ampullerne med 5 mikrogram/ml og 50 mikrogram/ml er velkendt og derfor også risikoen for forveksling. Videre fremgår det af administrerende overlæge s udtalelse, at der var indført den rutine, således at ampullerne med 5 mikrogram Sufenta kun måtte findes i narkoseafdelingens morfinkasse, mens ampullerne med 50 mikrogram kun måtte forefindes i opvågningssektionens morfinkasse. På grund af personaleomskiftning var der opstået manglende kendskab til denne rutine, og derigennem var der placeret Sufenta ampuller med den høje styrke i narkosens morfinkasse.

Af den fremsendte indholdsfortegnelse for medicinskabet på narkoseafdelingen, fremgår det, at der i medicinskabets opioidboks (giftskab) skulle være Sufenta ampuller med den lave styrke (5mikrog pr. ml) på øverste hylde, der er ifølge indholdsfortegnelsen markeret med et produktnummer (= 072751), mens den høje styrke har et andet produktnummer, som ikke findes i indholdsfortegnelsen.

Det er nævnets opfattelse, at administrerende overlæge havde udfærdiget retningslinjer vedrørende medicinskabets indretning, der skulle nedsætte risikoen for en eventuel ombytning af identiske præparater af forskellige doser. Det er endvidere nævnets vurdering, at det ikke kan tilskrives administrerende overlæge , at medicinen blev placeret ukorrekt.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at kritisere administrerende overlæge s retningslinjer vedrørende anæstesiafdelingens indretning af medicinskab.

Ifølge anæstesisygeplejerske <*****>s udtalelse til sagen tog han en pakke med Sufenta med ampuller til intravenøs indgift i medicinskabet og gav 1 milliliter i den tro, at det var den sædvanlige dosis på 5 mikrogram, men da ampullerne med 5 mikrogram henholdsvis 50 mikrogram så næsten ens ud, reagerede han ikke. Dog undrede han sig over, at ampullen indeholdt 1 ml frem for 2 ml, som den plejede. Han gav 50 mikrogram og ifølge anæstesiskemaet den 24. september 2002 fremgår det, at der blev givet 50 mikrogram Sufenta intravenøst. Herefter blev modtaget på kirurgisk afsnit, hvor anæstesisygeplejerske gav rapport om forløbet og den givne medicin.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Det er nævnets opfattelse, at anæstesisygeplejerske ikke sikrede sig korrekt identifikation af præparatet, dels ved aflæsning af medicinpakken, dels ved aflæsning af forskrift på ampullen, forinden han gav den smertestillende medicin Sufenta.

Nævnet lagt vægt på, at ampullerne med 5 mikrogram Sufenta kun måtte forefindes i narkoseafdelingens morfinkasse, mens ampullerne med 50 mikrogram kun måtte forfindes i opvågningssektionens morfinkasse ifølge afdelingens rutine.

Patientklagenævnet finder samlet, at anæstesisygeplejerske <*****> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af den 24. september 2002 jf. lov om sygeplejersker § 5,og nævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at anæstesisygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1 i lov om sygeplejersker.