Klage over behandling af spædbarn

 

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 12. maj 2002 på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 6. juni 2002 på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes behandling af <****> den 27. maj 2002 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i blodprøvekontrollen af <****> på <****> i perioden fra den 22. april til den 6. juni 2002.

Hændelsesforløb

var 1 måned gammel, da hun den 22. april 2002 blev henvist til til behandling af en karsvulst i venstre side af ansigtet. Den 10. maj 2002 ordinerede en læge blandt andet Meronem (medicin til bekæmpelse af infektioner forårsaget af meropenemfølsomme bakterier) 80 mg 3 gange dagligt til indgift i venen til behandling af den destruktion, der var i de påvirkede områder med sekundær infektion.


Den 12. maj 2002 indsprøjtede sygeplejerske A 80 mg Vancomycin (antibiotikum kun med virkning på grampositive bakterier) i venen i stedet for Meronem.

udviklede symptomer, der tydede på toksisk reaktion. Senere samme dag opstod der mistanke om, at s reaktion kunne skyldes indsprøjtning af Vancomycin, hvilket blev bekræftet ved en blodprøve.

Den 26. maj 2002 fik præparatet Tavegyl (præparat mod allergi) i venen om aftenen, og den 27. maj 2002 fik hun Tavegyl 0,1 mg i venen kl. 10.30 og kl. 16.30. Efter den sidste indsprøjtning tog med forældrene hjem, og vendte tilbage til afdelingen samme dag kl. 23, hvor sygeplejerske C observerede, at var varm og tør samt sovende. Sygeplejerske C undlod derfor at give medicin, herunder Tavegyl, men tilkaldte den vagthavende læge, der ændrede ordinationen af Tavegyl til 0,04 mg i venen 3 gange dagligt.

Fra den 29. maj 2002 fik inhalationer af et antibiotikum (Tobramycin) primært i en dosis på 300 mg = 5 ml pr. inhalation, men fra den 4. juni 2002 blev denne dosis halveret.

Imidlertid gav sygeplejerske B den 6. juni 2002 den oprindelige dosis på 300 mg, hvilket blev opdaget af s far, således at sygeplejersken nåede at ophente 2,3 ml. fik derfor inhaleret 2,7 ml i stedet for 2,5 ml.

Under indlæggelsen på blev behandlet med noget medicin, der kan påvirke knoglemarven, hvorfor der var ordineret kontrol af blandt andet blodprocent (hæmoglobin) en gang ugentligt. Efter ønske fra forældrene blev denne ordination fra den 27. maj 2002 ændret til hver tredje dag. I perioden fra den 23. april til den 5. juni 2002 blev blodprocenten kontrolleret 22 gange.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at en sygeplejerske på den 12. maj 2002 gav noget forkert medicin og på en forkert måde.

2. at på den 26. maj 2002 fik noget forkert medicin.

3. at en sygeplejerske den 6. juni 2002 på gav forkert mængede medicin i inhalatoren.

4. at man i perioden fra den 22. april og til den 6. juni 2002 på ikke kontrollerede s blodprocent ofte nok.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 12. maj 2002 på . Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

fik den 10. maj 2002 ordineret Meronem 80 mg 3 gange dagligt til indgift i venen på grund af, at karsvulst i venstre side af ansigtet havde medført destruktion i de påvirkede områder med sekundær infektion. Indsprøjtningen i venen skulle gives over 3-4 minutter.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske A, som skulle give den ordinerede medicin den 12. maj 2002, indsprøjtede 80 mg Vancomycin i venen i løbet af 5 minutter i stedet for Meronem.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske A efter at have konstateret atypisk reaktion på indgiften iværksatte anafylaksiberedskab og tilkaldte læge, samt at hun umiddelbart efterfølgende foretog en undersøgelse af, om hun kunne have begået en fejl, og da hun fik mistanke herom, orienterede hun vagthavende læge.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at sygeplejerske A sammen med en læge senere samme dag informerede s forældre om mistanke om, at s reaktion skyldtes indsprøjtning af Vancomycin.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav Vancomycin i stedet for Meronem.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske As adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske A, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske C har ikke overtrådt lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 27. maj 2002 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at man i forbindelse med indgift af et andet antibiotikum, Tazocin (som blev ordineret den 14. maj og igen den 21. maj 2002) observerede, at udviklede udslæt på huden. Derfor ordinerede en læge den 26. maj 2002 indgift i vene af Tavegyl (allergi medicin) i forbindelse med indgiften af Tazocin. Ifølge journalen blev der givet Tavegyl den 26. maj 2002 om aftenen.

Ifølge medicinskemaet (injektioner/infusioner) fra den 27. maj 2002 blev der ordineret 0,1 mg Tavegyl i venen morgen og aften. Det fremgår videre samme sted, at der den 27. maj 2002 blev givet Tavegyl 0,1 mg i venen kl. 10.30 og kl. 16.30.

Efter den sidste indsprøjtning tog med forældrene hjem og vendte tilbage til afdelingen samme dag kl. 23.

Nævnet har noteret sig, at der fra den 26. maj 2002 om aftenen til den 27. maj 2002 kl. 16.30 givet 0,1 mg Tavegyl i venen 3 gange.

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun gav indsprøjtningen den 27. maj 2002 kl. 16.30, og at hun ved tilbagekomsten til afdelingen kl. 23.00 af forældrene fik oplyst, at havde været sovende, mens familien havde været borte fra afdelingen. Det fremgår videre af udtalelsen, at sygeplejerske C observerede, at var varm og tør samt sovende, men reagerede på f. eks. bleskift. Sygeplejerske C undlod derfor at give medicin, herunder Tavegyl, men tilkaldte ifølge kardex den vagthavende læge, der ændrede ordinationen af Tavegyl til 0.04 mg i venen 3 gange dagligt.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at sygeplejerske behandlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard den 27. maj 2002.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Sygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 6. juni 2002 på . Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at en læge den 29. maj 2002 ordinerede inhalationer af et antibiotikum (Tobramycin) efter skema. Det fremgår af skemaet, at man begyndte med en dosis på 300 mg = 5 ml pr. inhalation, men fra den 4. juni 2002 blev denne dosis halveret.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske B, som skulle give den ordinerede medicin den 6. juni 2002, gav den oprindelige dosis på 300 mg, hvilket blev observeret af s far, således at sygeplejerske B nåede at ophente 2,3 ml. fik inhaleret 2,7 ml i stedet for 2,5 ml.

Som nævnt ovenfor finder Patientklagenævnet, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske B til sagen har oplyst, at hun overså, at der på medicinskemaet var anført, at dosis var halveret to dage tidligere. Sygeplejerske B har endvidere anført, at hun efter henvendelse fra s far trak resten af doseringskammeret op, for at se, hvor meget medicin havde fået, og at der var 2,3 ml i sprøjten. Det fremgår videre af udtalelsen, at sygeplejeske B overfor faderen erkendte, at hun havde begået fejlen, og at hun var glad for, at han opdagede dette.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske B har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav forkert dosis af Tobramycin.

Patientklagenævnet finder endvidere, at sygeplejerske B burde have foranlediget, at fejlmedicineringen var blevet noteret i s journal.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske Bs adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske B, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

De læger, der var involveret i blodprøvekontrollen af på i perioden fra den 22. april til den 6. juni 2002, har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra den 22. april 2002, at skulle behandles med Interferon på grund af et stort cavernøst hæmangiom i venstre side af ansigtet. Da Interferon-behandling kan påvirke knoglemarven, blev der ordineret kontrol af blandt andet blodprocent (hæmoglobin) en gang ugentligt.

Det fremgår af journalen fra 28. april 2002, at der skulle gives blodtransfusion ved en blodprocent på under 5. Der var behov for en blodtransfusion den 5. maj 2002 (boldprocent på 4,7) efter 14 dages behandling.

Det fremgår videre af journalen, at dosis af Interferon blev reduceret den 4. maj 2002, da der var mistanke om bivirkninger i form af kvalme og dårlig appetit. Blodprøvekontrollerne fortsatte frem til den 16. maj 2002 med 1-2 dages intervaller. Det fremgår af både journal og sygeplejekardex, at s almentilstand regelmæssigt blev noteret.

Det fremgår af journalen af den 16. maj 2002, at s blodprocent var 5,2. Det fremgår videre, at man besluttede at indskrænke blodprøverne til 1 gang ugentlig, og den 21. maj 2002 besluttede man at nedsætte grænsen for blodtransfusion til en blodprocent på 4,5. Denne grænse blev nået den 23. maj 2002, men en supplerende blodprøve viste, at s knoglemarv var mere aktiv end tidligere, og da den næste blodprocent den 24. maj 2002 var svagt stigende, ventede man med at give den blodtransfusion, der var ordineret samme dag. Blodtransfusionen blev givet den 26. maj 2002, hvor blodprocenten var på 4,1.

Videre fremgår det af journalen, at man den 27. maj 2002 efter ønske fra forældrene besluttede at foretage blodprøvekontrol hver 3. dag.

Det fremgår videre af prøvesvarerne, at der i perioden fra den 23. april til den 5. juni 2002 blev kontrolleret blodprocent 22 gange.

Nævnet kan oplyse, at behandling med Interferon kan hæmme knoglemarven, hvorfor det anbefales at kontrollere hæmoglobin (blodprocent) samt mængden og typer af hvide blodlegemer (leukocytter og differentialtælling) sammen med prøver angående lever og nyrefunktion 1 gang ugentligt i begyndelsen af behandlingen og senere i forløbet eventuelt sjældnere. Beslutningen om, hvor mange blodprøver, der skal tages på et mindre barn, er altid en afvejning af, hvilke oplysninger prøverne kan give vedrørende behandling og komplikationer på den ene side, og på den anden side de ulemper i form af blodtabet (der kan blive forholdsvist stort hos mindre børn).


Det er nævnets opfattelse, at det er et fagligt skøn, ved hvilken blodprocent der skal gives blodtransfusion. Børnene er ofte mere medtagne ved pludselige fald i blodprocenten end ved langsomme fald. Videre er det nævntes opfattelse, at det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard også at lade sig vejlede af barnets almentilstand i form af træthed, kræfter, spiselyst med videre. En blodtransfusion kan bedre barnets almentilstand, men på den anden side kan den hæmme eller udsætte, at barnets egen knoglemarv bliver aktiv igen. Man kan måle, om barnets knoglemarv er aktiv, ved at måle mængden af nydannede røde blodlegemer (reticulocytter) i blodet. Endelig varierer blodprocenten en smule fra dag til dag som et udtryk for usikkerhed ved analysen og kroppens væskeindhold.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at de læger, der var involveret i blodprøvekontrollen af på i perioden fra den 22. april til den 6. juni 2002, ikke har overtrådt lægeloven.