Klage over, at læge ikke gav vejledning i forbindelse med journalaktindsigt

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans håndtering af <****>s anmodning om vejledning i relation til journalaktindsigt den 24. maj 2002.

Hændelsesforløb

anmodede ved brev af 17. maj 2002 praktiserende læge om aktindsigt i sin ”patientjournal, diverse optegnelser, senere tilføjelser etc”.

I ovennævnte brev anførte endvidere, at han fortsat afventede oplysninger om kardiologiske værker vedrørende definitioner om EF% (hjertets uddrivningsdel) og materiale udsendt af Søfartsstyrelsen vedrørende samme.

Læge havde indtil den 28. maj 1999 været søfartslæge og praktiserende læge for . Læge/patientforholdet ophørte efter læge s ønske, idet havde givet udtryk for, at han ikke havde tillid til lægens faglige dygtighed i forbindelse med, at denne havde udfærdiget en lægeerklæring til Søfartsstyrelsen, hvor han havde anført, at s hjertefunktion var betydeligt nedsat. kunne herefter ikke udføre skibstjeneste, idet han var fundet uegnet hertil. ankede afgørelsen heraf til Helbredsnævnet for Søfarende, der fandt ham egnet til skibstjeneste.

Patientklagenævnet har i sin afgørelse af 28. august 2000 taget stilling til den omtalte lægeerklæring og fandt i den forbindelse ikke anledning til kritik af læge .

Den 24. maj 2002 sendte læge en udskrift af alt journalmateriale til .

Ved breve af 27. og 29. maj 2002 rykkede for de yderligere oplysninger, som han udover journalmaterialet havde anmodet om at modtage.

Ved brev 8. juli 2002 anmodede læge om at måtte modtage hans oplysninger om yderligere 7 journalnotater.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At læge ikke har opfyldt sin vejledningspligt i forbindelse med, at den 25. maj 2002 fik aktindsigt i sin journal.

har herved anført, at han har udbedt sig verifikation af oplysningerne vedrørende EF% som anført i journalen på side 16 og supplerende oplysninger om teksten i journalen på side 10. Yderligere har udbedt sig oplysninger vedrørende en række journalnotater vedrørende læge s vurdering af s hjertefunktion.

Nævnets afgørelse af klagen

Praktiserende læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved ikke at give yderligere oplysninger til i forbindelse med, at den 25. maj 2002 fik aktindsigt i sin journal.

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers journalføring, at formålet med optegnelserne i journalen er at sikre patientens udredning og behandling. Journalen er primært et arbejdsredskab for lægen.

Endvidere kan nævnet oplyse, at det følger af § 20 i lov om patienters retsstilling, at en patient som udgangspunkt har ret til aktindsigt i helbredsoplysninger (journalen). Retten til aktindsigt er begrundet i patienters interesse i at få aktindsigt i, hvad de fejler, således at de kan tage stilling til den videre behandling. Retten er således nært knyttet til reglerne om information og samtykke.

Nævnet kan ligeledes oplyse, at det af Sundhedsministeriets vejledning af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger fremgår, at en sundhedsperson skal tilbyde hjælp og vejledning, hvis der er grund til at antage, at patienten har behov for hjælp til at forstå oplysningerne i journalen. Dette kan ske ved, at sundhedspersonen i fornødent omfang gennemgår journalen med patienten.

Det er nævnets opfattelse, at vejledningen skal forstås således, at patienten har krav på at få forklaret optegnelserne i journalen, eksempelvis derved at sundhedspersonen ”oversætter” det faglige sprog, forkortelser m.v., således at det bliver forståeligt for patienten. Vejledningen kan efter nævnets opfattelse ikke føre til, at en sundhedsperson vil være forpligtet til at tilvejebringe dokumentation, som ikke allerede findes i journalen.

På denne baggrund finder nævnet, at læge ikke var forpligtet til at verificere sine vurderinger vedrørende s hjertefunktion ved – således som anmodede om – at fremsende dokumentation herfor.

For så vidt angår de journalnotater, som i sit brev af 8. juli 2002 anmodede læge om at afgive yderligere oplysninger om, er det nævnets opfattelse, at ikke var uvidende om, hvad notaterne betød.

Nævnet har herved lagt vægt på den omfattende korrespondance især i form af breve fra til læge , som er gengivet i journalen. Det fremgår heraf, at var overordentlig uenig med læge , for så vidt angår dennes lægefaglige vurderinger.

Henset til formålet med patienters ret til aktindsigt i journalmateriale m.v., finder Patientklagenævnet således, at læge ikke var forpligtet til at give yderligere oplysninger om optegnelserne i journalen.