Indberetning af overlæges manglende instruktion vedrørende observation af patient, der havde taget en overdosis

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 9. maj 2002 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev den 18. april 2002 indsat i arrest, men havde ret til at arbejde uden for arresten. Han havde et kendt alkoholmisbrug, led af depressive tilstande, for hvilke han var i behandling hos psykiater; men havde ikke noget kendt stofmisbrug.

Da den 9. maj 2002 kom tilbage til arresten efter arbejde, syntes han upåvirket. Han besøgte en anden indsat og blev her af en fængselsfunktionær fundet tungt sovende i en stol. Da han to timer senere stadig sov tungt, blev en læge tilkaldt. Lægen fandt, at han var ukontaktbar, havde udsættende respiration, ufølelig puls, var cyanotisk og havde små pupiller, og han indlagde ham derfor på skadestuen, .

På baggrund af oplysninger fra ambulancepersonalet tilkaldte vagthavende reservelæge den medicinske bagvagt, overlæge , som overtog behandlingen. var ved ankomsten bevidstløs, havde dårlig vejrtrækning og meget små pupiller. På mistanke om opiatmisbrug blev der givet antidot. vågnede umiddelbart op ved denne behandling.

blev herefter observeret en halv time i skadestuen, hvor han var truende og aggressiv, og blev derefter sendt tilbage til arresten i håndjern. Han forlod sygehuset vågen og gående. Der blev ikke anvist retningslinier for den videre observation efter udskrivelsen.

I arresten blev anbragt i en observationscelle på grund af sin verbale aggressivitet i skadestuen. Han var ved ankomsten til arresten omtumlet, men klar i hovedet. Ifølge arrestens instruks blev han observeret hver halve time gennem ruden i døren, og man hørte snorken. Ved tilsynet kl. 5.22 var der let vejrtrækning. Ved tilsynet kl. 10.38 fandt man død med ligpletter og rigor mortis.

Ved obduktionen blev der i endetarmen fundet et intakt kondom med 4 klumper hash, samt et sprængt kondom med 4 klumper hash, i alt 38 g. Videre blev der i tøjet fundet et stykke papir med 50 mg heroinbase. Blodet indeholdt morfin 0,07 mg/kg, i næseslimhinden blev der påvist heroin, og i urinen var der positiv reaktion for cannabinoider. Mængden af morfin i blodet var, som det ses ved forgiftning efter snifning med heroin. Dødsårsagen blev bedømt til at være morfinforgiftning ved en ulykke.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• at overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at sørge for, at fængselspersonalet fik nøje instrukser vedrørende observation af .

Nævnets afgørelse af indberetningen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 9. maj 2002 på skadestuen, .

Begrundelse

Af journalen fremgår, at ved ankomsten til skadestuen, , var i en livstruende tilstand. Han var bevidstløs med dårlig vejrtrækning og små pupiller. Efter indgift af 4 ml Narcanti (antidot) i karbanen (intravenøst) vågnede han.

Nævnet kan oplyse, at den hurtige effekt af Narcanti diagnostisk var udtryk for, at hans tilstand var forårsaget af forgiftning med morfin eller et morfinlignende stof.

Det er nævnets opfattelse, at det er almindelig faglig praksis at observere morfinforgiftede indtil man er sikker på, at morfinvirkningen er tilstrækkelig ophævet. Endvidere kan det oplyses, at modgiften (antidot) Narcanti har kortere virkningsvarighed end morfin, og at det er velkendt, at der er risiko for at morfinforgiftede, efter initial god effekt af Narcanti, på ny bliver bevidsthedspåvirkede med behov for fornyet indgift af Narcanti.

Af overlæge s udtalelse af 27. maj 2002 til sagen fremgår, at han forsøgte at få til at fortælle, hvad han havde taget, men uden held, at blev observeret ½ time i skadestuen, hvorunder han var truende og aggressiv, og at overlæge herefter fandt det forsvarligt at sende ham tilbage til arresten.

Af overlæge s udtalelse af 2. december 2002 til sagen fremgår, at han skønnede, at observationsbehovet ikke var stort, og at han bad de to betjente, som fulgte til arresthuset, om at passe godt på ham.

Det er nævnets vurdering, at overlæge burde have iværksat observation/overvågning af , indtil morfinvirkningen var tilstrækkeligt ophævet. Overlæge havde hverken oplysninger om tidspunktet for indtagelsen, præparatet eller dosisstørrelsen. Det er nævnets opfattelse, at det i en sådan situation er specielt vigtigt, at der iværksættes en længerevarende observation.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det i de tilfælde, hvor en læge vælger at lade observationen foregå i arresten, er almindelig praksis, at der gives præcise instrukser om, hvilken observation der er påkrævet. I reglen vil der være behov for, at den indsatte hver halve time tilses og vækkes, og at den indsattes vejrtrækning og bevidsthedsniveau noteres. Det var efter nævnets vurdering ikke i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge udskrev til en observationscelle i arresten, med den eneste information til politiet: ”at passe godt på ham”.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 9. maj 2002 på skadestuen, .