Klage over fejlmedicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 19. december 2002 på intensivafsnittet på , jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 19. december 2002 på intensivafsnittet har nævnet samtidig besluttet, at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk.1, jf. § 11

Sagsnummer:

0340222

Offentliggørelsesdato:

16. december 2003

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 19. december 2002 på intensivafsnittet på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 19. december 2002 på intensivafsnittet har nævnet samtidig besluttet, at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske <****> for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk.1, jf. § 11

Hændelsesforløb

blev den 19. december 2002 overflyttet fra gynækologisk-obstetrisk afdeling på til intensivafsnittet på samme sygehus på grund af svangerskabsforgiftning. Som et led i behandlingen af lavt blodtryk ordinerede en 1. reservelæge blodtryksstimulerende medicin i drop (Dopamin, 3 til 5 mikrogram pr. kg pr. minut).

Ordinationen blev udtalt til den vagthavende sygeplejerske . På afdelingen findes instruks om indgift af Dopamin i drop. Af instruksen fremgår, at Dopamin indgives vægtblandet og at den aldrig må gives ufortyndet. Dopaminen skulle gives i et såkaldt centralt venekateter som var blevet anlagt forinden.

Dopamin infusionen blev af sygeplejerske iværksat den 19. december 2002 kl. 9.20 med 3 ml pr. time, men ændret ca. kl. 12.00 til 2 ml pr. time, da havde haft høj puls.

En anden sygeplejerske afløste sygeplejerske til frokost. Vedkommende henvendte sig til en overlæge, som afbrød infusionen. Sygeplejersken og overlægen undersøgte herefter Dopamin sprøjten. Samtidig fandt man flere tomme Dopamin ampuller, hvorfor man fik den mistanke, at Dopaminen var opsat ufortyndet. Man henvendte sig herefter til sygeplejerske som kunne bekræfte, at hun fejlagtigt var kommet til at iværksætte infusion af ublandet Dopamin.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at der på den 19. december 2002 blev begået fejl, idet der i forbindelse med indlæggelse på intensivafdeling blev givet for meget blodtryksstimulerende medicin.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk.1 ved sin behandling af den 19. december 2002 på intensivafsnittet på .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 19. december 2002 på intensivafsnittet har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.

Begrundelse
fik den 19. december 2002 ordineret blodtryksstimulerende medicin i drop (Dopamin, 3 til 5 mikrogram pr. kg pr. minut) af en reservelæge for svangerskabsforgiftning.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede medicin gav præparatet ufortyndet på trods af, at det klart af afdelingens instruks for indgift af Dopamin i drop fremgår, at Dopamin indgives vægtblandet og aldrig må gives ufortyndet.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at Dopamin infusionen blev iværksat kl. 9.20 med 3 ml pr. time af sygeplejerske . fik imidlertid pulsstigning på over 150 slag pr. minut, hvilket blev mistænkt at være bivirkninger fra Dopamin, hvorfor infusionen blev stoppet. Da puls og blodtryk igen faldt, blev infusion af Dopamin genoptaget, ca. kl. 12, denne gang reduceret til 2 ml pr. time. s puls blev dog igen hurtig (takykardi) hvorfor infusionen igen blev stoppet.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske over for sygeplejersken og overlægen bekræftede, at hun fejlagtigt var kommet til at iværksætte infusion af ublandet Dopamin. Det fremgår af sygeplejerske udtalelse til sagen, at hun var bekendt med afdelingens instruks på området, men at hun på det pågældende tidspunkt var stresset, dels på grund af en eksamen, som hun havde været til dagen før og dels fordi hendes to børn var flyttet hjemmefra to uger forinden.

Det fremgår af udtalelsen fra afdelingssygeplejersken, at sygeplejerske er under uddannelse til intensivsygeplejerske.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav Dopamin ufortyndet.

Patientklagenævnet skal indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke. Da Patientklagenævnet samtidig finder, at der er begrundet mistanke om, at sygeplejerske har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 19. december 2002 på intensivafsnittet har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod sygeplejerske for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. §11.