Klage over at patienten blev udskrevet i dårlig almentilstand

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 18. juli 2002 på <****>, jf. lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

Den 18. juli 2002 blev på 97 år indlagt akut på på grund af åndenød.

Ved indlæggelsen var vågen og klar, og man konstaterede tegn på opblussen af kronisk obstruktiv lungesygdom og der blev iværksat medicinsk behandling, og hun blev sendt hjem.

blev genindlagt samme eftermiddag kl. 14.20 på akut , idet de pårørende beskrev, at hun allerede da Falck skulle transportere hende hjem var ukontaktbar og havde været det hele dagen. Hun var ved ankomsten komatøs, kunne ved smertestimuli svare uforståeligt verbalt og havde neurologiske udfald, der gav mistanke om blodprop/ i hjernen/hjerneblødning (apoplexia cerebri). Der blev bestilt neurologisk tilsyn, men afgik ved døden kl. 22.10 samme aften. Der blev ikke foretaget obduktion.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en tilstrækkelig undersøgelse og behandling, herunder at hun blev hjemsendt i bevidstløs tilstand.

Pårørende har herved anført, at måtte genindlægges, og afgik ved døden om aftenen.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 18. juli 2002 på akut .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 18. juli 2002, at blev indlagt akut under diagnosen COLD, der er obstruktiv lungelidelse medfølgende åndenød. Hun var tidligere rask, bortset fra førnævnte og gentagne lungebetændelser. Hun blev indlagt fra hjemmet via nødkald, og blev i ambulancen behandlet med bronkieudvidende medicin (Berodualinhalation) med god virkning. Lægen fandt ved den objektive undersøgelse, at hun var vågen, klar, havde pæne farver og relativ ubesværet vejrtrækning, desuden normale forhold ved undersøgelsen af øjne, mund, svælg, hals, hjerte. Lægen ordinerede blodprøver, urinundersøgelse, røntgenundersøgelse af lungerne samt medicinsk inhalation. Ifølge journalen blev det planlagt, at såfremt røntgenundersøgelsen viste normale forhold kunne udskrives dagen efter.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 17. juli 2002, at en sygeplejerske ved s ankomst til afdelingen fandt, at hun var vågen, orienteret, havde pæne farver og vejrtrækning med let forlænget udånding. Videre fremgår det, at en sygeplejerske natten mellem den 17. og 18. juli 2002 kl. 0.00 fandt, at var vågen og relevant. Desuden fremgår det, at sygeplejersken den 18. juli 2002 kl. 6:00 fandt, at havde sovet godt om natten uden smerteklager.

Det fremgår endvidere af sygeplejejournalen den 18. juli 2002 kl. 9.00 at sygeplejerske tilså og fandt, at hun var vågen, klar, havde upåfaldende vejrtrækning og spiste sufficient, og at hun fremsatte ønske om at komme hjem.


Ifølge journalen den 18. juli 2002 blev tilset ved stuegang af den vagthavende 1. reservelæge, der fandt, at hun var vågen, klar og relevant og at der havde været god effekt af behandlingen. Det blev planlagt, at kunne udskrives til hjemmet såfremt hun var tryg herved efter forudgående kontakt med hjemmeplejen for at sikre hjælp til inhalationsbehandlingen.

Videre fremgår det af sygeplejejournalen den 18. juli 2002 kl. 11.00, at sygeplejerske fandt, at var sovende, reagerede på smertestimuli og på høj tiltale, men ikke ville åbne øjnene eller samarbejde. Sygeplejerske fandt endvidere, at hun var varm, tør med pæne farver og normale pupilforhold, og sendte hende hjem med liggende transport.

Ifølge ambulancebehandleren henvendte de sig til personalet på afdelingen og fik anvist s stuenummer og seng. Personalet fulgte ikke med ind til patienten. Da de kom ind til var hun fraværende, og ambulancebehandlerne henvendte sig til personalet for at høre, om det var hendes normale tilstand. Personalet bekræftede uden at forlade kontoret, at det var s normale tilstand, og at hun bare skulle køres hjem. Ved ankomsten til hjemadressen blev ambulancepersonalet modtaget af de pårørende, der undrede sig over s tilstand og ambulancepersonalet forklarede, at personalet havde sagt god for hjemtransporten. De pårørende blev opfordret til at søge læge med henblik på genindlæggelse.

Ifølge journalen den 18. juli 2002 blev genindlagt samme dag, idet hun ved hjemkomsten var ukontaktbar.

Det er nævnets opfattelse, at der ifølge sygeplejejournalen den 18. juli 2002 var sket en ændring i s tilstand fra at være vågen og relevant kl. 9.00 til kun at reagere på høj tale kl. 11.00.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske burde have tilkaldt lægen og rapporteret ændringen i s tilstand og fået vurderet, om det var forsvarligt at udskrive hende.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske ikke udviste omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 18. juli 2002 på akut .