Klage over utilstrækkelig behandling af en skulderskade

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 30. september 2002 på <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere kursusreservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 21. september 2002 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 30. september 2002 på <****>

Hændelsesforløb

Den 21. september 2002 henvendte sig på , idet han i forbindelse med et løft havde fået smerter i højre skulder.

blev undersøgt af kursusreservelæge , som fandt ømhed bagtil på højre skulder. kunne ikke løfte armen ud til siden. Kursusreservelæge ordinerede en armslynge, og der blev, på grund af mistanke om at en af senerne i skulderen (supraspinatussenen) var overrevet, aftalt kontrol i ambulatorium den 30. september 2002.

Den 30. september 2002 blev undersøgt af overlæge , der ikke fandt holdepunkter for, at senen var overrevet og henviste til fysioterapeut med henblik på optræning.

Den 30. oktober 2002 fik på foranledning af en speciallæge foretaget en røntgenundersøgelse af højre skulder. Røntgenbillederne viste ikke noget abnormt ved skulderleddet eller knoglerne omkring skulderleddet.

Den 6. november 2002 blev der foretaget en ultralydsscanning af højre skulder, som viste, at den lange sene til musklerne på indersiden af overarmen (bicepssenen) havde forskubbet sig, og at en anden sene (subscapularissenen) formentlig var overrevet. MR-scanning af højre skulder den 12. december 2002 bekræftede, at der var delvis overrivning af subscapularissenen, og den 29. januar 2003 blev opereret på .

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at modtog en utilstrækkelig behandling på .

har herved anført, at han pådrog sig en skulderskade, som senere viste sig at være alvorlig med overrivning samt delvis overrivning af flere sener, hvilket har medført en større operation.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 30. september 2002 på .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 30. september 2002 på .

Kursusreservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 21. september 2002 på .

Begrundelse

Af journalen fremgår, at den 21. september 2002 blev undersøgt af kursusreservelæge , idet der i forbindelse med et løft havde været et smæld i skulderen. Kursusreservelæge konstaterede ved sin undersøgelse, at der var manglende udadføring af skulderen, og mistænkte derfor at en del af skulderleddets sener (supraspinatus) var læderede. Der blev derfor aftalt videre kontrol efter 9 dage, hvilket efter nævnets opfattelse var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan oplyse, at baggrunden for, at man ikke umiddelbart foretager yderligere undersøgelse eller behandling, er, at der ofte kun er tale om delvis overrivning, i hvilket tilfælde patienten vil genvinde funktionen i skulderen, når smerterne aftager.

Nævnet finder på denne baggrund, at kursusreservelæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Den 30. september 2002 blev undersøgt af overlæge , der noterede i journalen, at supraspinatus ikke var ”røget”, hvilket efter nævnets opfattelse må forudsætte, at der ved undersøgelsen blev konstateret aktiv udadføring af armen. Det blev endvidere noteret, at det havde drejet sig om en stødlæsion (kontusion) af skulderen, der nok ville gå over af sig selv, og overlæge forklarede om enkelte ender i en kronisk smerteproblematik.

Af overlæge s udtalelse til sagen fremgår, at han oplyste om, at han ved fortsatte gener kunne henvende sig igen.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Nævnet finder dog, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge ikke i journalnotatet beskrev de objektive fund, han konstaterede ved undersøgelsen af skulderen.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser § 6 fremgår, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, diagnosen og lægens skøn angående sygdommens art, den iværksatte behandling, herunder operative indgreb, ordination af lægemiddel, henvisninger til undersøgelse og/eller behandling, information, aftaler om kontrol, indikation for undersøgelsen/behandlingen, særlige forhold som f.eks. allergi og konkret rådgivning.

Af sagens materiale fremgår videre, at efterfølgende den 29. januar 2003 blev opereret, og at det ved operationen blev konstateret, at der ikke forelå skade på skulderledskapslen, men derimod en skade på den lange sene til overarmens bøjemuskel (bicepssene). Nævnet kan oplyse, at dette er en skade, som sædvanligvis først konstateres ved yderligere undersøgelser senere i forløbet.