Journaloplysninger forsvundet i forbindelse med elektronisk nedbrud

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge <****> for hans behandling af <****> den 28. juni 1995.

Hændelsesforløb

Den 28. juni 1995 konsulterede , der havde ukarakteristiske knæsmerter, speciallæge i ortopædkirurgi .

Speciallæge foranledigede, at fik foretaget en MR-skanning. Skanningen viste normale forhold.

Forud for en operation for diskusprolaps i lænderyggen, som blev foretaget den 14. august 2002 på , blev det konstateret, at havde svær højresidig hofteartrose med udslettet ledspalte.

I november 2002 fik på ortopædkirurgisk afdeling, , foretaget en højresidig hoftealloplastik.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at speciallæge ved en konsultation den 28. juni 1995 ikke behandlede korrekt, idet han, i forbindelse med at hun havde ukarakteristiske knæsmerter, undlod at undersøge hoften.

Det er herved anført, at , såfremt hun i 1995 havde fået besked på, at hun havde begyndende slidgigt, kunne have foretaget sig meget for at forebygge en videreudvikling.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 28. juni 1995.

Begrundelse

Speciallæge har i sin udtalelse til sagen anført, at notatet fra konsultationen den 28. juni 1995 er bortkommet og at notaterne i hans edb-maskine er forsvundet, da han på et tidspunkt havde elektrisk nedbrud og mistede 3.500 patientoplysninger.

Ifølge vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers journalføring er det vigtigt, at der, for at kunne opfylde opbevaringskravene, anvendes materialer og metoder, som er egnede med hensyn til arkivbestandighed. Det fremgår videre, at elektroniske journaler skal opfylde de samme krav som manuelt førte journaler.

Patientklagenævnet kan oplyse, at spørgsmålet om elektronisk databehandling ikke er omfattet af nævnets kompetence, men kan være omfattet af lov om personoplysninger, og at der kan rettes henvendelse til Datatilsynet for eventuel klagevejledning.

Det fremgår af brev af 28. juni 1995 fra speciallæge til s praktiserende læge, at den 28. juni 1995 havde været i konsultation hos speciallæge , og at de var blevet enige om, at skulle have foretaget en MR-skanning, fordi hendes symptomer var lidt ukrakteristiske, og at der egentlig mest var smerter rundt omkring knæskallen (patella) og lidt opad i underbenet, samt at have været til en MR-skanning, som viste normale forhold. Det fremgår videre, at i mellemtiden var blevet væsentligt lettet i sine symptomer, og at speciallæge var blevet enig med om ikke at gøre yderigere, da hun ikke tålte NSAID.

Speciallæge har i sin udtalelse til sagen anført, at det er velkendt, at man kan have projicerede smerter, hvilket er noget man altid er opmærksom på, og såfremt der er tegn på dette, vil man altid fra klinikken blive sendt til røntgen af de berørte led. s måde at beskrive smerterne på havde alene givet ham mistanke om, at hendes problemer kom fra knæet. Endelig har speciallæge anført, at han efter de tre måneders forløb kunne se, at havde fået det væsentligt bedre, og at han var enig med hende i ikke at gøre yderligere.

Patientklagenævnet har på grund af den bortkomne journal ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst.

Patientklagenævnet finder på baggrund af de foreliggende oplysninger ikke grundlag for at fastslå, at speciallæge udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 28. juni 1995.

DISSENS:

Afgørelsen er truffet af et flertal i nævnet. Nævnsmedlemmerne og har afgivet følgende mindretalsudtalelse: og finder, at dette er en sag, der skal afgøres efter reglerne om journalopbevaring i henhold til lægelovens § 13, stk. 3. Ifølge lægeloven er der en pligt til at opbevare journalnotater i mindst 10 år. For at kunne opfylde opbevaringskravene er det vigtigt, at der anvendes materialer og metoder, som er egnede med hensyn til opbevaring og til arkivbestandighed. Det er af væsentlig betydning for patientbehandlingen og patientens retssikkerhed, at journaler opbevares i et bestemt tidsrum og er tilgængelige.

Det er herefter nævnsmedlemmerne og s vurdering, at speciallæge burde have sikret sig, at journalmaterialet var sikret enten ved regelmæssig sikkerhedskopiering (back-up) eller ved at have printet journalerne ud i sikkerhedskopi.

Nævnsmedlemmerne og finder herefter anledning til kritik af speciallæge , idet han ikke har opbevaret journalerne på en sådan måde, at de var sikret.