Klage over ordination af medicin, som patienten ikke kunne tåle

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 8. marts 2003 ved hjemmebesøg, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <****>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

kontaktede den 8. marts 2003 lægevagten, da hun havde sortfarvede opkastninger.

Vagtlæge vurderede på baggrund af foretaget undersøgelse, at det formentlig drejede sig om et mavetilfælde og fandt indikation for smertestillende og kvalmestillende præparater. Da det af en seddel udarbejdet af s læge fremgik, at ikke kunne tåle Ketogan, Nozinan, Klorpromazin, penicillin og morfin, indgav læge en injektion med petidin (smertestillende morfinlignende præparat). Lægen overså imidlertid, at præparatet Klorpromazin var anført på listen, hvorfor han fejlagtigt også indgav dette præparat.

var efterfølgende indlagt på hospital på grund af allergisk reaktion.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at vagtlæge gav et lægemiddel, som hun ikke kunne tåle til trods for, at midlet var opført på en liste over lægemidler, hun er allergisk overfor, udarbejdet af hendes læge.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 8. marts 2003. Det skal desuden indskærpes overfor læge , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

havde ifølge journalen mavesmerter og opkastninger, selvom hun var i behandling med syrenedsættende præparat (Losec). Læge fandt ved en objektiv undersøgelse og inspektion af opkastet materiale ikke tegn til maveblødning eller andre tegn på tilstande, som krævede yderligere akut undersøgelse på sygehus.

Det er nævnets opfattelse, at der blev foretaget en til lejligheden relevant undersøgelse.

Læge besluttede ifølge journalen at behandle med et smertestillende præparat, Petidin, samt et kvalmestillende middel, Klorpromazin. Imidlertid fremgik det af en liste over præparater, som ikke kunne tåle, at Klorpromazin var et af disse.

Læge har til sagen og forløbet udtalt sin beklagelse over forløbet. Han havde set den seddel, som havde fra sin læge med navne på seks præparater, som hun ikke tålte, og han overså præparatet Klorpromazin på listen, mens han tog hensyn til listen for så vidt angik morfinpræparatet.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har lagt vægt på, at der var tale om en engangsdosis, samt at læge tog hensyn til indholdet på den fremviste seddel for så vidt angik morfinpræparatet.

Sammenfattende finder nævnet, at læge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af .

Det skal derfor desuden indskærpes overfor læge , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.