Klage over at aktindsigt ikke fuldt ud blev imødekommet

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal på reumatologisk afdeling, <****>, den 28. november 2002 og den 15. januar 2003, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1.

 

Hændelsesforløb

Den 28. november 2002 anmodede ved brev reumatologisk afdeling, , om fuld aktindsigt i sin journal.

Den 6. december 2002 fremsendte overlæge kopi af journalen.

Den 15. januar 2003 anmodede på ny om aktindsigt i sin journal, idet hun var af den opfattelse, at hun ikke havde fuld aktindsigt. Overlæge besvarede den 17. januar 2003 anmodningen om aktindsigt derved, at han udover det tidligere udleverede journalmateriale, fremsendte yderligere journalmateriale.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge den 16. december 2002 ikke fuldt ud imødekom s anmodning om aktindsigt.

2. At overlæge den 17. januar 2003 ikke fuldt ud imødekom s anmodning om aktindsigt.

Det er herved anført, at overlægen udelukkende fremsendte kopi af s journalkontinuationer, hvorfor hun savner en del bilag, som hun mener at vide må ligge på journalen. Det drejer sig blandt andet om klinikkens brevveksling med hendes egen læge, diverse lægeerklæringer, laboratoriesvar, fysioterapeutiske funktionssvar, etc.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge har overtrådt § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning om aktindsigt i sin journal den 28. november 2002 på reumatologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af s brev af 28. november 2002, at hun anmodede reumatologisk klinik, , om fuld aktindsigt i sin journal.

Det fremgår af journalen, at overlæge den 6. december 2002 fremsendte kopi af journalen.

I klageskrivelsen af 16. december 2002 har angivet præcist, hvad hun fik aktindsigt i. Endvidere er det oplyst, at anmodningen om aktindsigt blev imødekommet uden et følgebrev.

Det fremgår af overlæge s udtalelse af 10. marts 2003 til sagen, at der udover det journalmateriale, der er fremsendt til Patientklagenævnet, forefindes journalmateriale fra et andet hospital og neurologisk afdeling, , på journalen, men at dette materiale må indhentes fra de respektive afdelinger. Overlæge anfører endvidere, at afdelingen har ønsket at fremsende kopi af journalen i sin helhed til , men at det ikke har været muligt at få angivet, hvori manglerne består.

Patientklagenævnet har til brug for vurderingen af klagepunktet gennemset reumatologisk afdelings journal vedrørende med henblik på sammenligning med journalmateriale, som har oplyst at have modtaget.

På det foreliggende grundlag finder Patientklagenævnet ikke grundlag for at antage, at har fået fuld aktindsigt i sin journal, idet journalmaterialet, som overlæge har sendt til nævnet, ikke er identisk med det, som har fået udleveret den 6. december 2002.

Af det af overlæge fremsendte journalmateriale forefindes således, udover det som fik aktindsigt i den 6. december 2002, breve af 30. april 2001 og 15. november 2002 til egen læge, skema til godkendelse af gratis patienttransport dateret den 3. april 2002, samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger dateret den 25. februar 2002, Keitels RA-funktionstest, brev af 22. marts 2002 fra Advokaterne til samt brev af 4. april 2002 til Advokaterne .

Endvidere er der på journalen, brev af 20. marts 2002 til fra overlæge , breve af 27. marts, 3. maj, 24. juni samt 28. november 2002 til reumatologisk afdeling fra , brev af 2. maj 2002 til fra Advokaterne , brev af 14. maj 2002 til fra overlæge samt brev af 13. maj 2002 til neurologisk afdeling, fra overlæge . Herudover er der et skema over ordinationer inkl. Informeret samtykke fra perioden den 21. februar til den 7. marts 2001 samt et medicinskema fra perioden den 23. til den 27. april.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen, det vil sige såvel journalkontinuationer som bilag. Omfattet af journalen er således også materiale såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb i det omfang, de har betydning for diagnose, behandling, observationer m.v.

Endvidere kan nævnet oplyse, at det fremgår af vejledningen, at retten til aktindsigt også omfatter ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, herunder eventuel brevveksling med for eksempel andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge har handlet i strid med lov om patienters retsstilling, idet han ikke har givet fuld aktindsigt i journalen.

I journalen er også vedlagt sygeplejekardex. Det fremgår imidlertid af vejledning om aktindsigt mv. i helbredsoplysninger, at en anmodning om aktindsigt i en patientjournal skal forstås som en anmodning om aktindsigt i den lægelige journal, medmindre der specifikt er anmodet om aktindsigt i sygeplejeoptegnelser.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at der på journalen endvidere forefindes kopi af journalmateriale fra et andet hospital og neurologisk afdeling, .

Af klageskrivelsen fremgår, at i forbindelse med aktindsigten den 6. december 2002 ikke modtog nogle følgeskrivelser. Det fremgik alene af den fremsendte journal, at der var sendt kopi af hele journalen til patienten.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling, at såfremt en patient anmoder om aktindsigt, skal denne informeres om, hvorvidt der behandles helbredsoplysninger om denne i patientjournaler m.v. Er dette tilfældet, har patienten krav på at få oplyst, hvilke oplysninger der forefindes i journalen, formålet med behandlingen af oplysningen, mulige modtagere af oplysningerne samt tilgængelig information om, hvorfra oplysningerne stammer.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af vejledning om aktindsigt mv. i helbredsoplysninger, at for sygehusjournaler træffes afgørelsen om aktindsigt af den overlæge, der er ansvarlig for den pågældende sygehusafdeling. Dette skal forstås således, at en afdeling, der også er i besiddelse af journalmateriale fra en anden afdeling, skal videresende anmodningen til den pågældende afdeling med henblik på stillingtagen til anmodningen om aktindsigt. Samtidig skal patienten orienteres om, at anmodningen om aktindsigt er videresendt til denne afdeling.

Nævnet finder herefter, at overlæge burde have orienteret om, at der på journalen ligeledes lå journalmateriale fra henholdsvis et andet sygehus og neurologisk afdeling, , samt have videresendt anmodningen om aktindsigt til de respektive afdelinger.

Nævnet finder herefter samlet, at overlæge s håndtering af s anmodning af 28. november 2002 var i strid med § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har overtrådt § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling i forbindelse med s anmodning om aktindsigt i sin journal den 15. januar 2003 på reumatologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af s brev af 15. januar 2003, at hun anmodede reumatologisk afdeling, , om fuld aktindsigt i sin journal, idet hun var den opfattelse, at hun endnu ikke havde modtaget komplet kopi af hele journalen.

Det fremgår af journalen, at overlæge den 17. januar 2003 fremsendte kopi af journalen.

I klageskrivelsen af 6. februar 2003 har angivet præcist, hvad hun fik aktindsigt i. Endvidere er det oplyst, at anmodningen om aktindsigt blev imødekommet uden et følgebrev.

Patientklagenævnet har til brug for vurderingen af klagepunktet gennemset reumatologisk afdelings journal med henblik på sammenligning med journalmateriale, som har oplyst at have modtaget.

På det foreliggende grundlag finder Patientklagenævnet ikke grundlag for at antage, at har fået fuld aktindsigt i sin journal, idet journalmaterialet, som overlæge har sendt til nævnet, ikke er identisk med det, som har fået udleveret den 17. januar 2003.

Nævnet har herved lagt til grund, at overlæge fortsat ikke har fremsendt brev af 20. marts 2002 til fra overlæge , breve af 27. marts, 3. maj, 24. juni samt 28. november 2002 til reumatologisk afdeling fra , brev af 2. maj 2002 til fra Advokaterne , brev af 14. maj 2002 til Advokaterne fra overlæge samt brev af 13. maj 2002 til neurologisk afdeling, Amtssygehuset i fra overlæge . Herudover er der et skema over ordinationer inkl. Informeret samtykke fra perioden den 21. februar til den 7. marts 2001 samt et medicinskema fra perioden den 23. til den 27. april.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge ved imødekommelsen af anmodningen om aktindsigt den 17. januar 2003 ikke gav fuld aktindsigt i henhold til lov om patienters retsstilling.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at der på journalen endvidere forefindes kopi af journalmateriale fra et andet sygehus og neurologisk afdeling, .

Af klageskrivelsen fremgår, at i forbindelse med aktindsigt den 17. januar 2003 ikke modtog nogen følgeskrivelse. Det fremgik alene af den fremsendte journal, at der var sendt kopi af journalmateriale til patienten, som vedrørte reumatologisk afdeling, og at alt andet materiale skulle indhentes fra de respektive afdelinger.

Nævnet finder, at overlæge burde have orienteret om, hvorfra det øvrige journalmateriale, der lå på journalen, stammede, samt have videresendt anmodningen om aktindsigt til de respektive afdelinger.

Nævnet finder herefter samlet, at overlæge s håndtering af s anmodning af 15. januar 2003 var i strid med § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling.