Klage over utilstrækkelig information om og behandling af dyb årebetændelse i forbindelse med achilleseneruptur

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****>, medicinsk afdeling, <****>, for hans behandling af <****> den 5. november 1998 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****>, medicinsk afdeling, <****>, for hans journalføring af behandlingen af <****> den 5. november 1998 på skadestuen, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 6. november 1998 på medicinsk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra 27. september til den 2. november 1998 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, for deres behandling, journalføring heraf og information af <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling og information af <****> den 30. september 1998 ved en telefonkonsultation.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge <****>, vagtlæge <****> og vagtlæge <****> for deres behandling og information af <****> den 4. november 1998 i hjemmet.

Hændelsesforløb

Den 27. september 1998 blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , hvor der blev konstateret en overrevet achillessene på højre ben, og der blev samme dag foretaget en operation. blev udskrevet dagen efter med benet i gips.

Den 30. september 1998 ordinerede praktiserende læge tablet Ibuprofen mod smerter.

Gipsen blev fjernet den 26. oktober 1998

Den 4. november 1998 kl. 2.26 blev undersøgt af vagtlæge på grund af smerter ved vejrtrækning. Der blev ikke fundet tegn på årebetændelse, men muligvis muskelknuder i ribbensmuskulaturen.

Senere samme dag kontaktede på ny lægevagten på grund af brystsmerter og blev kl. 19.31 undersøgt af vagtlæge , der ordinerede Ketogan. Hvis der ingen effekt var af dette, vurderede vagtlæge , at der skulle foranstaltes indlæggelse.

Senere samme dag kontaktede s samlever lægevagten, og vagtlæge tilbød ifølge journalnotatet indlæggelse, men valgte at se lidt an.

Den 5. november 1998 blev indlagt med svære vejrtrækningssmerter. Man mistænkte blodpropper i lungerne, hvilket blev bekræftet ved efterfølgende undersøgelser. Hun blev sat i antikoagulationsbehandling, og efterforløbet var uden yderligere komplikationer.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at lægerne på ikke informerede om, at dyb årebetændelse i benene er en komplikation til behandling for achillesseneruptur.

2. at lægerne på først den 5. november 1998 stillede diagnosen dyb årebetændelse og lungeemboli.

3. at reservelæge den 5. november 1998 (forinden indlæggelsen senere på dagen) sendte hjem fra skadestuen uden at have stillet diagnosen årebetændelse og lungeemboli.

4. at lægerne på ortopædkirurgisk afdeling, , ikke foretog en korrekt journalføring.

5. at lægerne på medicinsk afdeling, , ikke foretog en korrekt journalføring.

6. at læge ikke informerede om, at dyb årebetændelse i benene er en komplikation til behandling for achillesseneruptur.

7. at de læger, var i kontakt med ved henvendelse til læge s praksis, ikke opdagede, at hun havde dyb årebetændelse og lungeemboli.

8. at 2 telefoniske henvendelser til s praktiserende læges praksis i uge 43 (fra den 19. til den 25. oktober 1998) samt den 5. november 1998 ikke blev journalført.

har oplyst, at hun ved den første telefoniske henvendelse beskrev smerterne i det opererede ben, smerter strålende fra knæet og ned, samt fra knæet og op, samt følelsesløshed i foden, og at hun ved den anden telefoniske konsultation blev sendt på skadestuen af en vikar.

9. at vagtlægerne , og ikke informerede om, at dyb årebetændelse i benene er en komplikation til behandling for achillesseneruptur.

10. at vagtlægerne , og ikke opdagede, at havde dyb årebetændelse og lungeemboli.

11. at vagtlæge ikke indlagde .

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingslæge , overlæge og overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres information af den 27. og den 28. september 1998 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Ifølge blev hun ikke informeret om, at dyb årebetændelse er en hyppig komplikation til achilleseneruptur.

Nævnet kan oplyse, at dyb årebetændelse optræder med en hyppighed på over 5 % i forbindelse med behandling af achillessenerupturer og med samme hyppighed, hvad enten patienten opereres eller ej, idet det primært er immobiliseringen i gipsbandager, der medfører risiko for udvikling heraf.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at den væsentligste information i forbindelse med behandling er at informere om, at patienten skal henvende sig, såfremt der optræder smerter i benet i forbindelse med gipsbandageringen, idet en lægelig vurdering er nødvendig ikke alene for at udelukke tegn på dyb årebetændelse, men også for at udelukke infektion svarende til såret eller at sikre, at gipsen ikke trykker på grund af almindelig hævelse omkring det beskadigede område.

Af en udtalelse fra afdelingens administrerende overlæge af 19. januar 2003 til sagen fremgår, at det er afdelingens generelle holdning og praksis, at patienterne præoperativt informeres om forløb og risici, og at afdelingen har en generel instruks vedrørende operativ behandling af achillessenerupturer, men ingen skriftlig vejledning til patienter med achillessenerupturer. Det er dog praksis, at patienter, der har fået anlagt immobiliserende bandager får udleveret afdelingens instruks ”Information til patienter om gips på benet”.

Af partshøringssvaret fra af 5. maj 2003 fremgår, at hun ikke fik udleveret den nævnte instruks, men at den eneste vejledning, hun fik fra hospitalet, var at hun, hvis benet hævede, skulle sørge for at ligge med det højt hævet.

Af en udtalelse fra afdelingslæge , der foretog operationen, fremgår, at han altid plejer at informere patienten om diverse risici, herunder risikoen for årebetændelse eller blodprop i benet, men at informationen nok mere gives som en generel gipsinstruks, også kaldet gipsadvarsel. Endvidere anføres det, at han ikke i journalen har noteret, at han har givet denne information, men at informationen i øvrigt bedst gives ved udskrivelsen af patienten, hvor denne har haft tid til at samle sine tanker og også har mulighed for at skrive nogle data ned.

Af en udtalelse fra overlæge fremgår, at han i forbindelse med udskrivelsen ikke specifikt informerede om risikoen for at udvikle dyb årebetændelse, idet han opfattede denne komplikation som særdeles sjælden hos en patient i denne for achillesseneskade atypisk unge alder, men at blev alment informeret om ved gipsgener eller øvrige klager at søge lægekontakt før den planlagte ambulatorietid.

Af en udtalelse fra overlæge fremgår, at han ikke ved udskrivelsen specifikt informerede om risiko for udvikling af dyb årebetændelse, idet han opfattede denne komplikation som sjælden hos så ung en patient.

Der er således modstridende oplysninger fra på den ene side og overlæge og afdelingslæge på den anden side om, hvorvidt der henholdsvis forud for operationen og ved udskrivelsen blev informeret om, at skulle søge lægekontakt ved gipsgener eller øvrige klager.

Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre vidner i forbindelse med behandlingen af sagen

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at antage, at ikke blev informeret om at henvende sig ved gipsgener.

Det er herefter nævnets vurdering, at , om end hun ikke specifikt blev informeret om risikoen for dyb årebetændelse, blev informeret om at henvende sig ved gipsgener eller smerter.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge , overlæge og overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres information af .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Reservelæge og reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af henholdsvis den 26. oktober og den 2. november 1998 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Ifølge gjorde hun den 26. oktober 1998 opmærksom på, at hun havde haft mange smerter i benet og ikke havde følelse i halvdelen af foden.

Af reservelæge s udtalelse af 14. februar 2003 fremgår, at der ikke blev fremført andre gener end de i journalen noterede (gipsen havde trykket lidt omkring 5. tå).

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og reservelæge . Det er herefter afgørende, om der foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden, således at Patientklagenævnet kan vurdere, hvad der er foregået.

Af journalen fremgår, at ved ambulant kontrol den 26. oktober 1998 havde været bandageret i 4 uger, og at hun syntes, at gipsen havde trykket lidt omkring 5. tå, men at der ikke i øvrigt havde været gener. Ved en objektiv undersøgelse blev der ikke fundet rødme, hævelse eller varme svarende til achillessenen, men let ømhed helt distalt på senen. Der var ikke hævelse eller misfarvning af foden, og der blev endvidere ikke fundet tegn på tryk omkring 5. tå, ligesom der var normal følsomhed overalt på foden. Endelig blev pulsationen i fodens arterier undersøgt.

Patientklagenævnet finder det herefter ikke godtgjort, at ved konsultationen den 26. oktober 1998 fremførte andre gener, end at gipsen havde trykket lidt omkring 5. tå. Nævnet finder endvidere, at der ved konsultationen blev foretaget en relevant klinisk undersøgelse.

Ved fornyet ambulant kontrol den 2. november 1998 fandt reservelæge ifølge journalen helt overfladisk infektion, og en lille smule hævelse omkring fodleddet, hvilket blev vurderet forårsaget af immobilisationen.

Af reservelæge s udtalelse til sagen af 14. februar 2003 fremgår, at der ikke var tegn på dyb venetrombose på dette tidspunkt.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at der ikke i forbindelse med de 2 ambulante besøg var oplagte tegn på dyb årebetændelse. Der blev specielt undersøgt for hævelse af benet, og der kunne ved den første kontrol ikke konstateres nogen hævelse, mens der ved den efterfølgende kontrol var en smule hævelse omkring fodleddet, hvilket efter nævnets opfattelse relevant blev tilskrevet immobiliseringen.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at reservelæge og reservelæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af henholdsvis den 26. oktober og den 2. november 1998.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Reservelæge , medicinsk afdeling, , har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. november 1998 i skadestuen, .

Begrundelse

Kopi af skadejournalen foreligger ikke separat i journalakterne. Af reservelæge s udtalelse til sagen af 28. november 2002 fremgår, at kopi af skadejournalen den 5. november 1998 ikke foreligger i journalen, men er indskrevet i journalen dagen efter og fejldateret den 6. november 1998.

Af dette journalnotat fremgår, at reservelæge foretog en optagelse af sygehistorie, hvoraf det fremgik, at var blevet opereret for achillesseneruptur godt 5 uger forinden og efterfølgende aflastet med krykkestokke. Hun havde 2 dage tidligere fået smerter i højre side af brystet med forværring ved dyb indånding. Egen læge vurderede, at der var tale om muskelspændinger, og efterfølgende var hun blevet undersøgt af 3 vagtlæger. Af journalen fremgår videre, at der ikke havde været åndingsbesvær eller forudgående hoste. Højre ben havde været hævet og med smerter svarende til achillessenen, som dog var aftagende.

Af journalen fremgår videre, at reservelæge herefter foretog en klinisk undersøgelse, hvorved blev fundet smertepåvirket med overfladisk ånding. Der var noget påskyndet puls og en moderat temperaturforhøjelse (i behandling med penicillinkur for infektion i såret svarende til achillesseneoperationen). Efter den kliniske undersøgelse konkluderede reservelæge , at billedet mest var foreneligt med et "facetsyndrom", og at der ikke var mistanke om blodprop i lungen eller lungehindebetændelse. blev behandlet med 1 g Panodil og beroligende medicin og fik det herefter betydeligt bedre. Efterfølgende blev hun sendt hjem fra skadestuen med besked om at kontrollere sin temperatur og ved fortsat temperaturforhøjelse kontakte egen læge.

Det er nævnets vurdering, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. november 1998. Sygehistorien med en achillesseneruptur ca. 5 uger tidligere, operation og immobilisation og nu pludselige smerter i højre side af brystet med forværring ved dyb indånding, temperaturforhøjelse og påskyndet puls burde alt andet lige give mistanke om blodpropper i lungerne og foranledige undersøgelse herfor under en akut indlæggelse.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Overlæge og reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres journalføring af behandlingen af henholdsvis den 28. september og den 26. oktober 1998 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

har anført, at det i journalen den 28. september 1998 er anført, at hun var smertefri, men at dette kun var tilfældet, fordi hun havde fået meget stærke doser smertestillende medicin, samt at det den 26. oktober 1998 blev anført, at gipsen trykkede lidt, men at der i øvrigt ikke var gener, hvilket imidlertid ikke var korrekt, idet hun gjorde opmærksom på, at hun havde haft mange smerter i benet og ikke havde følelse i halvdelen af foden.

Af journalen fra den 28. september 1998 fremgår, at var smertefri og blev udskrevet til hjemmet. Det forhold, at smertefriheden skyldtes en relevant smertebehandling, var efter nævnets opfattelse en naturlig forudsætning for smertefrihed, idet patienten dagen efter operation for rumperet achillessene sædvanligvis vil have smerter, der kræver smertestillende behandling. Journalnotatet af 28. september 1998 er derfor udtryk for, at der var iværksat relevant smertebehandling, og at der i øvrigt ikke var tegn på komplikationer.

Hvad angår journalnotatet fra den 26. oktober 1998, finder nævnet det – som anført ved afgørelsen af klagepunkt 2 - ikke godtgjort, at ved konsultationen den pågældende dag gjorde opmærksom på, at hun havde haft mange smerter i benet og ikke havde følelse i halvdelen af foden, hvilket derfor heller ikke kunne journalføres.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge og reservelæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af henholdsvis den 28. september og den 26. oktober 1998.

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt

Reservelæge og afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres journalføring af behandlingen henholdsvis den 5. og 6. november 1998 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

har anført, at det den 6. november 1998 blev noteret, at hun ingen smerter havde haft i benene, hvilket ikke var korrekt, idet hun havde haft mange smerter, samt at det den 5. november 1998 (dateret den 6. november 1998 i journalen) blev noteret, at der ”ingen spec. dyb lægømhed” var på trods af, at hun anførte, at det gjorde ondt, når der blev trykket på benet.

Af en udtalelse fra reservelæge fremgår, at han ved undersøgelsen den 5. november 1998 ikke fandt speciel dyb lægømhed, hvilket er en objektiv lægelig vurdering af reaktionen på tryk over de dybe vener på underbenet, i dette tilfælde set i forhold til ømheden over den opererede achillessene.

Det er nævnets opfattelse, at det er en lægelig vurdering, hvornår en smertefremkaldelse ved tryk på benet er af en sådan karakter, at det må vurderes som værende udtryk for speciel dyb lægømhed, og nævnet finder ikke grundlag for at fastslå, at der ikke blev journalført i overensstemmelse med den lægefaglige vurdering ved undersøgelsen.

Den 6. november 1998 noterede afdelingslæge i journalen ved gengivelse af sygehistorien, at han ikke kunne supplere s sygehistorie (optaget den 5. november 1998), og at der ikke havde været smerter i benene. Af journalen fremgår videre, at han ved sin undersøgelse af benene fandt, at der var hævelse og ømhed ved palpation af de dybe vener svarende til højre underben. Det fremgår videre, at der var udtalte lungehindesmerter.

Af sygehistorien fra indlæggelsen den 5. november 1998 fremgår, at gennem ca. 1 ½ uge havde haft en del smerter i lægmuskulaturen, som nu var aftagende.

Af afdelingslæge s udtalelse af 9. december 2002 til sagen fremgår, at han ved sin undersøgelse fandt, at på grund af smertestillende behandling ikke havde hvile smerter, men at han ved palpation af underbenene kunne fremkalde smerterne.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af . Nævnet finder, at det anførte om, at ikke havde haft smerter i benene, var uden behandlingsmæssig betydning, idet der tillige var henvist til den tidligere optagne sygehistorie, og idet de aktuelle relevante kliniske fund blev noteret.

Nævnets afgørelse af 6., 7. og 8. klagepunkt

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling og information af den 30. september 1998 ved en telefonkonsultation.

Begrundelse

Af journalen fremgår, at læge den 30. september 1998 ordinerede Ibuprofen til .

Af s partshøringssvar af 5. maj 2003 fremgår, at hun har drøftet smerter, operation og bandagering i telefonen med læge .

Af læge s udtalelse til sagen af 16. juni 2003 fremgår, at han ikke har erindring om yderligere drøftelse denne dag af s tilstand, herunder eventuel bandagering.

Nævnet lægger herefter til grund, at der ved telefonkonsultationen blev drøftet smerter, men finder det ikke muligt at fastslå, hvorvidt s tilstand blev yderligere drøftet.

For så vidt angår spørgsmålet information om eventuelle risici forbundet med achillesseneruptur, er det dog nævnets opfattelse, at sådan information bør gives af den behandlende afdeling, og at en praktiserende læge i almindelighed må kunne antage, at dette er sket.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at læge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling og information af den 30. september 1998.

I partshøringssvaret af 5. maj 2003 anfører , at læge har behandlet hende telefonisk, men ikke har journalført konsultationen, og at der i den forbindelse blev drøftet smerter, operation og bandagering. Af klageskrivelsen fremgår endvidere, at læge ved henvendelse i uge 43 blot fandt, at smerterne var forårsaget af, at musklerne ikke havde været brugt længe.

Af læge s udtalelse af 16. juni 2003 til sagen fremgår, at han alene har haft en enkelt telefonisk kontakt, den 30. september 1998, med .

Af journalen fremgår, at der den 30. september 1998 blev ordineret Ibuprofen, hvorimod der ikke er anført yderligere ordinationer forud for indlæggelsen den 5. november 1998.

Det er ikke muligt for nævnet at oplyse sagen yderligere. Nævnet kan således ikke afgøre, hvorvidt der har været yderligere telefonkonsultationer mellem og læge eller eventuelt hans vikar, og det er derfor ikke muligt for nævnet at vurdere denne del af klagen.

Patientklagenævnet kan ved afgørelsen af en klage give udtryk for sin opfattelse af sagen, herunder eventuelt fremsætte kritik over for den pågældende sundhedsperson, eller søge iværksat andre sanktioner. Heraf følger, at nævnet ikke kan tage stilling til afdøde sundhedspersoner.

Læge har oplyst, at den vikar, der var tilknyttet hans praksis i oktober 1998 er afgået ved døden, og at der i november måned var tilknyttet én anden vikar. Han har endvidere oplyst, at han ikke har haft personlig kontakt med , men at kontakten alene er foregået gennem de daværende vikarer.

Af en udtalelse af 26. november 2002 fra den nævnte anden vikar fremgår, at hun først påbegyndte sit vikariat den 18. november 1998.

Af klageskrivelsen fremgår, at ikke er blevet undersøgt af læge , men alene af vikaren. Ifølge journalen fandt dette sted den 4. november 1998. Endvidere var det den nu afdøde vikar, der den 5. maj 1998 indlagde uden at journalføre dette.

Nævnet kan på denne baggrund ikke behandle den del af klagen, der vedrører undersøgelsen den 4. november 1998 og journalføringen af indlæggelsen den 5. november 1998.

Nævnets afgørelse af 9., 10. og 11. klagepunkt

Vagtlæge , vagtlæge og vagtlæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling og information af den 4. november 1998 i hjemmet.

Begrundelse

Af journalen fremgår, at den 4. november 1998 kl. 2.26 blev undersøgt af vagtlæge , idet hun havde smerter ved vejrtrækning. Vagtlæge foretog en lungestetoskopi, der viste normale forhold, særligt blev det noteret, at der ikke var tegn på dyb årebetændelse i benet (tromboflebitis). Ved undersøgelse af brystkassen fandt vagtlæge ifølge journalen, at der var muskelinfiltrationer.

Af journalen fremgår videre, at på ny henvendte sig til lægevagten den 4. november 1998 kl. 19.31, og at vagtlæge ordinerede sygebesøg og noterede i journalen, at blodprop i lungen skulle overvejes. Besøget blev aflagt af vagtlæge , der behandlede smerterne med smertestillende medicin (Ketogan) og noterede, at såfremt der ikke var effekt heraf, måtte indlægges, da hun havde svært ved at trække vejret på grund af voldsomme smerter i brystet.

s samlever rettede igen kl. 23.54 henvendelse til lægevagten. Af klageskrivelsen fremgår, at hendes samlever ikke mener, at der blev tilbudt indlæggelse under denne samtale. Af partshøringssvaret fra af 5. maj 2003 fremgår, at der ikke blev tilbudt indlæggelse.

Af vagtlæge s udtalelse af 18. november 2001 til sagen fremgår, at hun kan henholde sig til journalnotatet.

Af journalen fremgår, at vagtlæge tilbød indlæggelse, og at der, hvis smerterne var så stærke, måtte findes en forklaring. Herefter fremgår det, at valgte at se tiden lidt an.

Nævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at vagtlæge ikke tilbød indlæggelse.

Det er nævnets opfattelse, at vagtlæge foretog en relevant og omhyggelig undersøgelse, hvorved der ikke blev fundet tegn på komplicerende forhold, der gav anledning til at mistænke årebetændelse og/eller blodprop i lungen. Visiterende vagtlæge overvejede specifikt blodprop i lungen, mens vagtlæge , der forestod det efterfølgende besøg, opfattede tilstanden som udtryk for en smerteproblematik, samt fandt, at måtte indlægges ved manglende effekt af smertestillende medicin. Endelig har nævnet på baggrund af journalen lagt til grund, at vagtlæge ved fornyet kontakt tilbød indlæggelse.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at vagtlæge , vagtlæge og vagtlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af .

For så vidt angår spørgsmålet om information om eventuel risici forbundet med achillesseneruptur, er det nævnets opfattelse, at sådan information bør gives af den behandlende afdeling, og at en vagtlæge i almindelighed må kunne antage, at dette er sket. Nævnet finder således ikke, at vagtlæge , vagtlæge og vagtlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at have informeret om risikoen for dyb årebetændelse.