Klage over manglende diagnostik af en godartet af svulst i hypofysen ved synsforstyrrelser

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 24. oktober og den 19. december 2001 på øjenafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

 

Hændelsesforløb

I august 2001 blev af egen øjenlæge henvist til undersøgelse på øjenafdelingen, , fordi synet på venstre øje havde været sløret igennem halvandet år, og især de sidste 1-2 måneder.

Den 24. oktober 2001 blev tilset af overlæge i øjenambulatoriet, . Overlægen foretog en undersøgelse og fandt normale forhold, bortset fra at der ved en fluorescensangiografi blev konstateret forandringer, som tydede på, at der forelå en venstresidig venøs stase, som man ser det ved central blodprop i en blodåre (centralvenetrombose). blev tilbudt kontrol 2 måneder senere, og her fandt overlæge , at forholdene var uændrede.

Den 12. april 2002 blev atter henvist af egen øjenlæge til øjenafdelingen, og synsfeltet viste nu halvsyn (bitemporal relativ hemianopsi). CT-scanning af hjernen (cerebrum) viste en 3 cm stor, rund proces, hvorfor neurokirurgisk afdeling, , blev kontaktet, og blev opereret den 4. maj 2002 for en godartet svulst (hypofyseadenom).

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev undersøgt og behandlet korrekt den 24. oktober 2001, herunder at der ikke blev foretaget en CT-scanning og en synsfeltundersøgelse.
Det er herved anført, at der blev foretaget en fotografisk undersøgelse af øjenbaggrunden, og at blev oplyst om, at der ikke kunne tilbydes nogen behandling men alene en ny kontrol i december 2001. Det er videre anført, at efter henvisning fra egen læge den 23. april 2002 fik foretaget en CT-scanning, som viste, at han havde en hypofyse-tumor, hvilket han den 4. maj 2002 blev opereret akut for.

2. At ikke blev undersøgt og behandlet korrekt den 19. december 2001, herunder at der ikke blev foretaget en CT-scanning og en synsfeltundersøgelse.

Det er herved anført, at mødte til kontrol, og at han blev oplyst om, at der fortsat ikke kunne tilbydes nogen behandling eller undersøgelse, han fik ikke en ny tid til kontrol. Det er videre anført, at efter henvisning fra egen læge den 23. april 2002 fik foretaget en CT-scanning, som viste, at han havde en hypofyse-tumor, og blev opereret akut herfor den 4. maj 2002.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 24. oktober og den 19. december 2001 på øjenafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 24. oktober 2001 blev undersøgt i øjenambulatoriet, , idet han var henvist af egen øjenlæge på grund af, at synet på venstre øje havde været sløret igennem halvandet år, men ganske særligt de sidste en til to måneder.

Videre fremgår det af journalen, at i syv år havde været i behandling med medicin, der forebygger blodpropper (antikoagulationsbehandling), og at han knap to år tidligere havde gennemgået en operation for endetarmskræft (cancer recti).

Nævnet kan oplyse, at endetarmskræft ofte spreder (metastaser) sig til andre organer, heriblandt hjernen, men sjældent til øjet.

Endvidere fremgår det af journalen, at blev tilset af overlæge , der foretog en undersøgelse og fandt, at synsstyrken på venstre øje var dårligere end egen øjenlæge havde målt to måneder forinden, idet kun glimtvis og nasalt kunne erkende 6/60. Der var ikke noget abnormt at se ved hverken synsnerve, blodkar eller nethindens centrale område, "den gule plet" eller macula, ved betragtning af øjenbaggrunden i almindelig belysning (oftalmoskopi).

Det fremgår ligeledes af journalen, at overlæge udførte en fotografering af øjenbaggrunden efter forudgående indsprøjtning af et ugiftigt kontraststof, natriumfluoresceinat, i en blodåre, såkaldt fluorescensangiografi. Ved denne fotografering, der blev udført i forlængelse af undersøgelsen, sås let forsinket fyldning af begge karbuens (omkring macula) venoler lidt temporalt for macularegionen. Der var ingen udsivning i macularegionen og ingen opladning eller tumorkar.

Ifølge journalen konkluderede overlæge herefter, at det drejede sig om en venøs vaskulær påvirkning, som efter sygehistorien skulle være 1 3/4 år gammel. Der blev aftalt kontrolunderøsgelse efter 2 måneder. Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at det tydede på, at der forelå en venstresidig venøs stase, som man ser det ved tilløb til centralvenethrombose.

Endelig fremgår det af journalen, at den 19. december 2001 atter blev tilset af overlæge i øjenambulatoriet, . Overlægen fandt uændrede forhold, hvorefter han afsluttede behandlingen.

Nævnet kan oplyse, at centralvenethrombose er benævnelsen for en blodprop i nethindens store, fraførende blodåre (vena centralis retinae), der forløber ind i synsnerven ved sin udtrædelse af øjet.

Ligeledes kan nævnet oplyse, at graden af "tilløb til" blodprop i nethindens centralvene vil som klinisk diagnose være flydende, men ved gennemgang af farvefotos af øjenbaggrunden af henholdsvis højre og venstre øje ses ikke forskel i fyldningen af nethindens blodårer (venolerne) og i øvrigt normale, specielt skarpt afgrænsede synsnerver. På de medfølgende fotos fra angiografien, der er taget med visse mellemrum, sekunder til minutter, efter kontrastindsprøjtningen, ses ligeledes i det højeste kun marginal forsinkelse af fyldningen af venolerne.

Nævnet kan videre oplyse, at ved påvirkning af synet ved svulster i hypofysen, smelter synsnerverne fra de to øjne sammen inde i kraniet, umiddelbart over hypofyselejet (sella turcica), til den såkaldte synsnervekrydsning, chiasma. Heri sker en krydsning af omkring halvdelen af synsnervetrådene, således at disse får et andet forløb end de synsnervetråde, der ikke krydses. Det er forklaringen på, at man ved en trykpåvirkning, f. eks. fra en svulst i hypofysen, sædvanligvis ser en halvsidig blindhed, såkaldt defekt, af hvert øjes synsfelt, og det er da den ydre, såkaldt temporale, halvdel, der bliver blind. Det er det mest almindelige forløb.

Endvidere kan nævnet oplyse, at fordi chiasma hos mange mennesker ligger enten lidt foran eller lidt bagved hypofyselejet, kan en hypofysesvulst give synspåvirkning, der afviger fra det ovennævnte “klassiske”, for eksempel ved at nervetrådene fra den centrale del af nethinden, den “gule plet” eller macula, beskadiges ved en forstrækning af synsnerven, før nervetrådene fra de mere perifere områder skades, hvorved synsstyrken - og da hyppigt først på det ene øje - svækkes før defekterne i synsfeltet bliver tydelige. Synsfeltdefekterne på de to øjne bliver da oftest til en begyndelse uens. Hvis en hypofysesvulst opdages og opereres, endnu medens kun en beskeden (øvre) del af synsfeltet er defekt, eller synsstyrken kun moderat nedsat, er der god udsigt til, at patienten genvinder hele sit synsfelt og sin synsstyrke igen.

Nævnet finder, at idet tilløbet til centralvenethrombose skulle være 1 3/4 år gammelt, og da i årevis havde været i behandling med blodpropforebyggende medicin, samt havde beskeden morfologi (udseende), som ikke kunne modsvares af en så svær synsnedsættelse, burde overlæge have reageret enten i form af meddelelse til egen læge om, at der var behov for justering af dosis af antikoagulationsbehandlingen eller tilbyde en såkaldt trombose-udredning

Nævnet finder endvidere, at burde have fået udført synsfeltundersøgelse i form af eksempelvis Goldmann perimetri, idet der forelå en så svær synsnedsættelse uden egentlig forklaring herpå. Endvidere var 2 år tidligere blevet opereret for en kræftsvulst, og derfor var der grund til at undersøge, om synsnedsættelsen var forårsaget af hjernemetastaser.

Nævnet finder således, at overlæge ved sin undersøgelser af s henholdsvis den 24. oktober og den 19. december 2001 har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.