Indberetning om fejlmedicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere plejehjemsassistent for hendes behandling af den 7. marts 2003 på Plejehjemmet .Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at plejehjemsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 7. marts 2003 på Plejehjemmet har nævnet samtidig besluttet at anmodet anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod plejehjemsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157.

Sagsnummer:

0341501

Offentliggørelsesdato:

20. december 2003

Juridisk tema:

Identifikation, mærkning

Faggruppe:

Plejehjemsassistenter

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere plejehjemsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 7. marts 2003 på Plejehjemmet <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at plejehjemsassistent <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 7. marts 2003 på Plejehjemmet <****> har nævnet samtidig besluttet at anmodet anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod plejehjemsassistent <****> for overtrædelse af straffelovens § 157.

Hændelsesforløb


var beboer på Plejehjemmet , og den 7. marts 2003 gav plejehjemsassistent ved en fejl en anden beboers medicin, idet hun fejlagtigt tog en forkert medicinæske fra en skuffe i plejehjemmets spisestue. Fejlen blev opdaget kort efter, idet plejehjemsassistent undrede sig over det store antal piller, som normalt ikke fik. Cirka to timer senere blev ukontaktbar, hvorfor plejehjemsassistent kontaktede s egen læge. Egen læge tilrådede, at der blev ringet 112, og blev herefter indlagt på i knap to døgn til observation. Herefter blev hun udskrevet til Plejehjemmet i sin habituelle tilstand.

Indberetningen



Sundhedsstyrelsen har ved brev af den 12. maj 2003 indberettet plejehjemsassistent s behandling af den 7. marts 2003.


Nævnets afgørelse af indberetningen



Plejehjemsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 7. marts 2003 på Plejehjemmet .

Det skal desuden indskærpes overfor plejehjemsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at plejehjemsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 7. marts 2003 på Plejehjemmet har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod plejehjemsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157.

Begrundelse


Patientklagenævnet har lagt vægt på, at plejehjemsassistent , som skulle give den ordinerede medicin den 7. marts 2003, gav en anden beboers medicin, idet hun fejlagtigt tog en forkert medicinæske fra en skuffe i plejehjemmets spisestue. fik således fejlagtigt tbl. Furix 40 mg, tbl. Imdur 120 mg, tbl. Emconcor 10 mg, tbl. Magnesia 1 g, tbl. Serenase 1 mg, tbl. Magnyl 150 mg, Contalgin 40 mg, tbl Pantaloc 40 mg, tbl. Zoloft 100 mg Og tbl. Digoxin 62,5 microg.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har lagt vægt på, at Furix (vandrivende) og Digoxin (hjertemedicin) er potente præparater, og at Contalgin er et stærkt smertestillende præparat.

Videre har nævnet lagt vægt på, at plejehjemsassistent , efter at have konstateret fejlmedicineringen, selv var i tvivl om, hvorvidt Contalgin 40 mg kunne være for voldsom for . Hun forholdt sig dog passiv og kontaktede først en læge ca. to timer efter, da var blevet ukontaktbar.

Patientklagenævnet finder således samlet, at plejehjemsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin fejlmedicinering af .

Patientklagenævnet skal endvidere indskærpe overfor plejehjemsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at plejehjemsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 7. marts 2003 på Plejehjemmet , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod plejehjemsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157.