Indberetning af fejlmedicinering med insulin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 1. juni 2003 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 1. juni 2003 på <****> har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent <****>, jf. straffelovens § 157.

Social- og sundhedsassistent , som var udsendt af et vikarbureau til en enkelt nattevagt på , målte om morgenen den 1. juni 2003 s blodsukker til at være 11,3, hvilket hun fandt for højt, hvorefter hun gav 34 IE Actrapid (hurtigt indsættende og kortvarigt virkende). Hun noterede medicingivningen på et dertil beregnet skema. s vanlige medicin var inj. Mixtard 34 IE (blanding af hurtigt indsættende og middellangt virkende) om morgenen og inj. Insulatard 14 lE om aftenen. Derudover var der ved blodsukkermålinger over 15 ordineret inj. Actrapid 4 IE og ved blodsukkermålinger over 20 inj. Actrapid 6 IE.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• At social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt i forbindelse med medicingivning til den 1. juni 2003.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 1. juni 2003 på .

Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 1. juni 2003 på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent , jf. straffelovens § 157.

Begrundelse

fik på grund af sukkersyge ordineret inj. Mixard 34 IE, som hun skulle have om morgenen og inj. Insulatard 14 IE, som hun skulle have om aftenen. Desuden fik hun ved blodsukkermålinger over 15 ordineret inj. Actrapid 4 IE og ved blodsukkermålinger over 20 inj. Actrapid 6 IE.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen tilså hun kl. 7.10 den 1. juni 2003 og vurderede, at s blodsukker var for højt, og efter at have set på s insulinskemaer, vurderede social- og sundhedsassistent , at skulle have Actrapid 34 IE.


Det fremgår af kardex af den 1. juni 2003, at en anden social- og sundhedsassistent opdagede, at havde fået forkert insulin, idet der kl. 7.10 var givet inj. Actrapid 34 IE i stedet for inj. Mixard 34 IE. Lægevagten blev kontaktet, og da var dårlig med opkastning og et lavt blodsukker på 5,0 blev hun indlagt på sygehuset. Videre fremgår det, at s veninde var informeret, og at sygehuset herefter blev kontaktet, og at det blev oplyst, at under indlæggelsen havde fået det bedre og kunne komme hjem igen senere på dagen.

Patientklagenævnet har lagt til grund, at social- og sundhedsassistent , som skulle give den ordinerede medicin gav Atrapid 34 IE i stedet for inj. Mixard 34 IE.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at den rette dosis og type insulin gives.

Patientklagenævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun ikke kontrollerede, hvilken medicin, der skulle gives ved for højt blodsukker, samt at det var den rette type insulin, hun gav.

Patientklagenævnet skal indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 1. juni 2003 på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent , jf. straffelovens § 157.