Klage over utilstrækkelig diagnostik af kariesangreb

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere tandlæge A for hendes behandling af <****> i perioden fra den 19. september 1990 til den 3. november 1998 i <****> Kommunale Tandpleje.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere tandlægerne B og C for deres behandling af <****> i perioden fra den 4. november 1998 til den 25. marts 1999 i tandlægeklinikken.

Hændelsesforløb
havde siden 1984 gået regelmæssigt til undersøgelse og behandling i Kommunale Tandpleje.

Tanden 5+ (anden lille kindtand i højre side af overkæben) blev første gang registeret i journalen (OCR blanketten) ved undersøgelsen den 19. september 1990. var på dette tidspunkt 9 år og 11 måneder. Tandlæge A noterede i journalen, at der ikke var karies i tænderne, at tænderne blev børstet, og at blev indkaldt om 8 måneder. Hjemmet blev ved denne lejlighed skriftlig orienteret om, at der var nye huller på vej, og at der var tandkødsbetændelse, som ville forsvinde, hvis tænder og tandkød blev rengjort mere omhyggeligt, samt at der altså var behov forbedret tandbørstning. Tandlæge A noterede på brevet til forældrene, at hun ville indkalde igen om 8 måneder.

I den efterfølgende periode frem til 22. september 1994 indkaldte tandlæge A med cirka 8 måneders intervaller i alt 4 gange den 7. maj 1991, den 7. april 1992, den 8. februar 1993 og den 18. november 1993. Ud over at foretage almindelige undersøgelse, udførte tandlæge A ifølge journalen fyldningsterapi, instruktion i tandbørstning, og den 9. april 1992 blev der instrueret i brug af tandtråd. Den 14. maj 1992 og den 8. februar 1993 blev der foretaget forsegling af tyggefladerne på 12 års tænderne.

Den 22. september 1994 blev der optaget røntgenbilleder (bite-wings), som viste et stort kariesangreb på sidefladen af 5+, som vendte mod 6+ (første store kindtand i højre side af overkæben). Den 4. oktober 1994 blev kariesangrebet behandlet af tandlæge A, og der blev lagt en fyldning i tanden.

Den 11. oktober 1995 henvendte sig til tandplejen, da hun havde smerter for koldt i 5+.

Den 22. januar 1996 henvendte sig til tandplejen, da der stadig var smerter i 5+, og den 24. januar 1996 anlagde tandlæge A en ny fyldning (Dyract) i tanden.

Den 10. april 1996 henvendte sig igen, da 5+ stadig var øm. Tandlæge A fjernede fyldningen, og lagde ny bunddækning (dycal) og midlertidig fyldning (IRM-cement) i tanden.

Den 11. november 1996 blev der anlagt en ny midlertidig fyldning i 5+. Bunddækningen blev ikke udskiftet.

Den 30. april 1998 lagde tandlæge A en fyldning på sidefladen af 5+, der vendte mod 4+ (første lille kindtand i højre side af overkæben).

Den 25. august 1998 var 5+ øm, når der blev banket på den (perkussionsøm), og røntgenbillede viste, at der var betændelse på tandens rodspids (opklaring), og der blev derfor påbegyndt en rodbehandling af tanden.

Den 23. oktober 1998 blev der lagt rodfyldning i tanden.

Den 3. november 1998 henvendte sig med smerter fra 5+, og tandlæge A påbegyndte omlavning (revision) af rodfyldningen. Den 22. november 1998 ringede s mor til tandplejen og oplyste, at behandlingen blev forsat hos en privat praktiserende tandlæge.

Den 4. november 1998 henvendte sig til privat praktiserende tandlæge B. Tandlægen fjernede rodfyldningen i 5+ og ordinerede penicillin til .

Den 18. november 1998 havde ikke smerter længere, og tandlæge B foretog en rodfyldning af kanalen. Samtidig informerede hun om, at, en operation med fjernelse af rodspidsen var den eneste løsning, såfremt symptomerne vendte tilbage.

I starten af december 1998 henvendte s mor sig til tandlæge B og oplyste, at stadig havde problemer med 5+. Tandlæge B og tandlæge C fandt herefter, at der var indikation for en operation af rodspidsen. Operationen blev foretaget den 16. december 1998 af tandlæge C. Stingene blev fjernet den 23. december 1998, hvor der var pæn opheling.

Den 25. marts 1999 henvendte sig igen til tandlæge B, da hun havde problemer med 5+. Tandlæge B tog et røntgenbillede af tanden, der viste begyndende knogleheling.

Herefter udeblev fra sine aftaler, og den 28. november 2000 oplyste hun, at hun ikke ønskede at komme i tandlægeklinikken længere.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At skoletandplejen ikke foretog en korrekt behandling af kariesangreb i 5+ (anden lille kindtand i højre side af overkæben). Klager har endvidere anført, at kariesangrebet burde være opdaget på et tidligere tidspunkt.

2. At tandlægerne C og B ikke har udført en korrekt behandling af 5+ i forbindelse med kariesangrebet.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Tandlæge A har ikke overtrådt tandlægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 19. september 1990 til den 3. november 1998 i kommunale tandpleje. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, at tandlæge A den 11. oktober 1995 havde taget et almindeligt røntgenbillede (enoral røntgen), der kunne vise hele tanden samt den omkringliggende knogle, for på denne måde at kunne observere tanden for eventuel betændelse ved rodspidsen af 5+, og at hun samtidig havde skiftet plastfyldningen i 5+.

Begrundelse
Nævnet kan oplyse, at formålet med at gå til regelmæssig undersøgelse og kontrol hos en tandlæge er at forebygge og behandle tandsygdomme så tidligt som muligt. Tandlægens patienter kan med rette forvente, at tandlægen undersøger omhyggeligt og informerer om de fund, der bliver gjort, og at mulige behandlinger bliver foreslået.

Tanden 5+ blev først gang registeret i journalen ved undersøgelsen den 19. september 1990, og i perioden frem til den 22. september 1994 blev jævnligt undersøgt

Nævnet kan oplyse, at formålet med undersøgelsen er at efterse, om der er karies i tænderne, idet karies er en sygdom, der skyldes sygdomsfremkaldende bakteriebelægninger, der ligger uforstyrret på tandoverfladen i lang tid. Når bakteriebelægningerne fjernes eller forstyrres grundigt, går en igangværende kariesproces i stå eller standses helt.

Nævnet kan videre oplyse, at diagnosticering af karies på såvel tyggeflader som glatflader foretages klinisk med spejl, sonde og luftpåblæsning. Derudover kan undersøgelsen suppleres med en røntgenundersøgelse. Tandlægen kan således som supplement til de kliniske undersøgelser benytte sig af bite-wings røntgenoptagelser af kindtænderne, hvorved tandlægen får et indtryk af, om der er karies ved tændernes kontaktflader, eller hvis der er konstateret karies, så vurdere hvor dybt kariesangrebet går ind i tanden. Dette er en god hjælp til at foretage det rigtige behandlingsvalg. Normalt går der op til flere år, før karies ved kontaktfladerne udvikler sig til at være behandlingskrævende med fyldningsterapi. Dette betyder i den daglige praksis, at tandlægen ikke tager bite-wings røntgen af de små kindtænder (bl.a. 5+), før der er gået nogle år efter endelig frembrud af tanden, hvilket vil betyde, at patienten vil være 14-16 år, før de første bite-wings røntgen bliver taget.

Tillige kan nævnet oplyse, at brug af fluorholdig tandpasta bidrager yderligere til at sænke hastigheden, hvormed et kariesangreb udvikler sig, men det bevirker også, at et kariesangreb kan udvikle i det underliggende tandben (dentin), uden at tandlæge kan diagnosticere dette klinisk.

Videre kan nævnet oplyse, at der ikke er faste forskrifter for, hvornår en klinisk undersøgelse skal suppleres med røntgenbilleder. Det er således tandlægens individuelle skøn, om et eller flere røntgenbilleder er indiceret. I forbindelse med kariesregistrering anvendes røntgendiagnostik, når der er mistanke om karies på en flade.

Endelig kan nævnet oplyse, at der ikke foretages røntgenundersøgelse ved hver klinisk undersøgelse, idet røntgenbestråling skal begrænses.

Det er nævnets vurdering, at tandlæge A har foretaget relevante og tilstrækkeligt undersøgelser, idet hun valgte at tage bite-wings røntgen cirka 4 år efter begyndende frembrud af 5+, da der ikke var eller havde været kliniske tegn på kariesangreb i tanden. Der skal netop være indikation for at tage røntgen, enten fordi tandlægen har på fornemmelsen, at der er noget galt med tænderne, eller fordi der er gået en længere tidsperiode, siden der er taget bite-wings røntgen.

Det fremgår af journalen den 4. oktober 1994, at der ved undersøgelsen blev konstateret et dybt og stort karies angreb i 5+, og at tanden blev plomberet med en sølvamalgamfyldning.

Nævnet kan oplyse, at et dybt kariesangreb typisk er tæt på den pågældende tands nerve.

Ifølge journalen den 11. oktober 1995 henvendte sig til tandplejen, da hun havde smerter, når 5+ kom i forbindelse med kulde. Tandlæge A konstaterede, at der var en spalte mellem fyldning og tand, som blev fyldt med plastmateriale (Vitrebond). Der blev endvidere taget bite-wings røntgenbilleder af tanden, som viste pæne forhold. På denne baggrund ville tandlæge A afvente situationen.

Nævnet kan oplyse, at en spalte mellem fyldning og tand giver mulighed for indtrængning af bakterier, der kan forårsage nyt kariesangreb i tanden, og jo længere tid spalten henstår, jo større er risikoen for skader på tandens nerve.

Det er nævnets vurdering, at kariesangrebet den 4. oktober 1994 var så dybt, altså tæt på nerven, at bakterieindtrængning i tanden lettere vil kunne beskadige tandens nerve. Tandlæge A tog bite-wings røntgen samme dag, og billedet viste, at nerven i 5+ havde trukket sig tilbage, som reaktion på det oprindelige kariesangreb.

Nævnet finder, at det på baggrund af den kliniske situation havde været hensigtsmæssigt, at tandlæge A den 11. oktober 1995 havde taget et almindeligt røntgenbillede (enoral røntgen), der kunne vise hele tanden samt den omkringliggende knogle, for på denne måde at kunne observere tanden for eventuel betændelse ved rodspidsen af 5+.

Det fremgår af journalen den 22. januar 1996, at tandlæge A besluttede at udskifte fyldningen på 5+ og lægge en ny plastfyldning i tanden, da stadig havde smerter.

Nævnet kan oplyse, at ømhed fra en plomberet tand kan skyldes, at fyldningen er utæt, og en ny fyldning kan klare problemet.

Ifølge journalen den 10. april 1996 henvendte sig, da der var ømhed fra 5+. Tandlæge A valgte derfor at fjerne fyldningen, lægge ny bunddækning (dycal) og en midlertidig fyldning (IRM cement) for at få ro i tanden.

Det fremgår af journalen den 11. september 1996, at den midlertidige fyldning blev udskiftet med en permanent fyldning.

Nævnet kan oplyse, at hvis der er ømhed i en tand, som følge af en betændelsesagtig tilstand (pulpahyperæmi) i tandens nerve, så vil netop denne type bunddækning (Dycal) og den midlertidige fyldning (IRM cement) have en positiv virkning på betændelses tilstand og forårsage, at betændelsestilstanden i nerven forsvinder i løbet af en kortere periode.

Det er nævnets vurdering, at symptomerne fra 5+ i behandlingsforløbet ikke gav indikation for andre behandlingsformer end dem, der blev udført.

Det fremgår af journalen den 25. august 1998, at situationen havde ændret sig, idet der var ømhed, når der blev banket på tanden, samt at røntgenbillede af 5+ viste, at der var betændelse ved tandens rodspids.

Det fremgår endvidere af journalen samme dag, at tandlæge A begyndte rodbehandling af 5+, og behandlingen blev fortsat den 6., den 9. og den 23. oktober 1998, hvor 5+ blev rodfyldt. Ifølge journalen den 23. oktober 1998 nåede rodfyldningen ikke helt til tandens rodspids, og tandlæge A informerede derfor om, at der måske skulle laves en operativ fjernelse af tandens rodspids (rodresektion).

Det er nævnets vurdering, at der var opstået en betændelsestilstand i tanden, der havde bredt sig ud gennem rodspidsen til det omkringliggende knoglevæv (necrosis pulpae cum parodontitis apikalis chronica 5+). Tilstanden ville ikke ændre sig, og kunne alene blive behandlet med en rodbehandling (kanalbehandling).

Det er nævnets vurdering, at rodspidsen på 5+ var afbøjet, hvilket eventuelt kan umuliggøre en acceptabelt rodfyldning. Det er endvidere nævnets vurdering, at tandlæge As overvejelser omkring revision af rodfyldning kontra fjernelse af rodspidsen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglighed.

Det fremgår af journalen den 3. november 1998, at henvendte sig i tandplejen, da hun atter havde ondt i tanden. Tandlæge A besluttede derfor at give rodbehandlingen en fornyet chance, og påbegyndte derfor en revision af rodfyldningen.

Ifølge journalen den 22. november 1998 meddelte s mor imidlertid, at de ønskede at fortsætte behandlingen hos privat tandlæge.

Nævnet kan oplyse, at ved fjernelse af en rodspids, er der større risiko for at svække tanden end ved en acceptabel rodfyldning.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at revidere rodfyldningen på 5+, da der kun var gået 10 dage siden, at tanden blev rodfyldt, og at afvente en eventuel fjernelse af rodspidsen til resultatet af den reviderede rodfyldning forelå.

Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af tandlæge A, idet undersøgelse og behandling var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, at tandlæge A den 11. oktober 1995 havde taget et almindeligt røntgenbillede (enoral røntgen), der kunne vise hele tanden samt den omkringliggende knogle, for på denne måde at kunne observere tanden for eventuel betændelse ved rodspidsen af 5+, og at hun i den forbindelse havde skiftet udskiftet plastfyldningen i 5+.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
Tandlæge C og tandlæge B har ikke overtrådt tandlægeloven ved deres behandling af i perioden fra den 4. november 1998 til den 25. marts 1999.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 4. november 1998, at henvendte sig til privat praktiserende tandlæge B, da hun forsat havde problemer med 5+. Tandlæge B fjernede rodfyldningen og forsøgte uden held at finde en ekstra kanal, da det var hendes vurdering, at en ekstra kanal kunne være årsagen til smerterne i 5+.

Det fremgår videre af journalen den 18. november 1998, at 5+ var symptomfri, og tandlæge B rodfyldte tanden.

Ifølge journalen den 16. december 1998 havde stadig problemer med 5+, og tandlægerne B og C fandt derfor indikation for at foretage en rodspidsamputation af 5+.

Nævnet kan oplyse, at rodspidsen under et kirurgisk indgreb bliver fjernet, derefter udrenses al betændelse fra området, og behandlingen afsluttes med, at tandlægen lægger en ren fyldning på tandens rodspids.

Det er nævnets vurdering, at der på baggrund af det konstaterede blev iværksat relevant behandling.

Nævnet finder herefter, at tandlægerne B og C ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres behandling af .