Udlevering af medicin fra apoteker

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere det apotekspersonale, der var involveret i udleveringen af medicin til <****> den 29. april 2002 på <****>, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Det skal desuden indskærpes overfor det pågældende apotekspersonale at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til det pågældende apotekspersonale, sendes afgørelsen til apoteker <****> til orientering.

Hændelsesforløb

Den 29. april 2002 ordinerede s egen læge tablet Hexalacton (et vanddrivende middel). Samme dag blev dette ekspederet i , men ved en fejl blev præparat Hexaglucon (et middel mod sukkersyge) udleveret til .

Om aftenen og næstfølgende dag, den 30. april 2002, indtog den fejlagtige medicin, men glemte dog en enkelt dosering i løbet af den 30. april 2002. Mellem den 30. april og 1. maj 2002 udviklede kraftig utilpashed med kuldegysninger. Hun fik hjælp af hjemmeplejen, der opdagede medicinforvekslingen, og efter kontakt med egen læge foretog hjemmehjælpen sig det fornødne til genoprettelse af normal tilstanden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at fejlagtigt fik udleveret tabletter Hexaglucon i stedet for tabletter Hexalacton, som hendes læge havde ordineret.

Nævnets afgørelse af klagen

Det apotekspersonale, der var involveret i udleveringen af medicin til den 29. april 2002 på , har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale. Det skal desuden indskærpes overfor det pågældende apotekspersonale at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til det pågældende apotekspersonale, sendes afgørelsen til apoteker til orientering.

Begrundelse

Ifølge apotekets instrukser for medicinhåndtering fremgår, at der både er en mulig farmaceutkontrol ved modtagelsen af ordinationerne, hvilken form den end måtte have, såvel som en farmaceutkontrol efter fremtagning, etikettering og præparat/etiketkontrol.

Af sagens materiale fremgår, at egen læge ordinerede Hexalacton, men at apoteket udleverede Hexaglucon.

Af apoteker s redegørelse fremgår, at de gængse procedurer blev fulgt, men at en del i processen svigtede, idet arbejdsvilkårene og arbejdstempoet kort før vareudbringning var særdeles forceret, af hvilken grund forvekslingen måtte være sket.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicinudlevering m.v. foretages den rette identifikation af præparat og dosis.

Nævnet finder på denne baggrund, at det involverede apotekspersonale har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af .