Klage over information og behandling i forbindelse med anlæggelse af permanent colostomi

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 1. november 2002 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere administrerende overlæge <****> i forbindelse med instruksen på kirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans information af <****> den 16. august 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans information af <****> i forbindelse med behandlingen den 11. december 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på kirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i behandling af <****> i perioden fra den 11. til den 15. december 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

Den 15. august 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , med turevise, voldsomme mavesmerter. En ultralyds- og røntgenundersøgelse viste fri luft i bughulen og udspændte tyndtarmsslynger, hvorfor lægerne fandt indikation for operation med henblik på at finde årsagen. Reservelæge informerede forud for operationen om operationen og muligheden for stomi.

Operationen blev dagen efter foretaget af reservelæge , som fandt tegn på perforation af tarmen som følge af en svulst i den øverste ¼ af den nedadgående del af tarmen. Efter fjernelsen af svulsten og den tilhørende tarm var begge tilbageværende ender af tarmen lange nok til at nå sammen. På grund af forureningen med afføring omkring tarmen valgte reservelæge dog at lægge tarmen frem på maven i form af en midlertidig stomi i stedet for at sy dem sammen. Det var herefter planen senere at forene de 2 tarmender.

Efter operationen informerede reservelæge herefter s hustru og datter om indgrebet, herunder om, at fremlægningen af tarmen formentlig var midlertidig. Dagen efter blev også informeret om indgrebet og dets karakter af overlæge , herunder at der formentlig var tale om en kræftsvulst, og at lægerne forventede at kunne lægge tarmen tilbage om 2-4 måneder.

Den 29. august 2002 viste mikroskopisvaret, at svulsten var ondartet. Læge informerede om svaret og om, at der ikke var konstateret spredning.

Den 1. november 2002 foretog overlæge , efter indgivelse af smertestillende og afslappende medicin, en undersøgelse af s tyktarm. Han vurderede, at skulle skrives op til en tilbagelægning af kolostomien.

blev genindlagt den 10. december 2002 med henblik på tilbagelægning af transversostomien. Dagen efter blev han opereret af overlæge , som under operationen havde problemer med at få de 2 tarmender til at nå hinanden, hvorfor han frigjorde tarmen, hvorved ca. 15 cm at tarmen udviste tegn på utilstrækkelig blodforsyning og måtte fjernes. Det blev nødvendigt at frigøre hele tarmen, og der måtte fjernes endnu 5 cm af tarmen. Den tilbageværende tarmstump kunne herefter nå over til - og blev syet sammen med den anden del af tyktarmen. Overlæge kontrollerede, at sammensyningen var tæt og vurderede, at begge tarm-ender var fuldt levedygtige. Samtidig blev blindtarmen fjernet, fordi den sad fast i den bageste del af bughinden.

Dagen efter blev informeret om indgrebet af overlæge , herunder også om, at der ikke var fundet tegn på spredning af kræftsygdommen.

Den 14. december 2002 var forkvalmet, og der var faldende urinmængde. Reservelæge fandt ved sin undersøgelse af ham mavesmerter, men naturlige tarmlyde og ikke tegn på irritation af bughinden.

Den 15. december 2002 kl. 11.30 fandt overlæge tegn på tarmslyng. Han meldte til operationsgangen, men der var på dette tidspunkt ikke ledige operationslejer, hvorfor han først efter ca. 4 timer kunne operere . Ved operationen viste det sig, at tarmen var voldsomt udspændt, og der var tegn på utilstrækkelig blodforsyning af tarmen som følge af strækning af blodkarrene. Overlæge fandt det herefter nødvendigt at fjerne det sidste stykke af tyktarmen. Under operationen opstod en betydelig forurening af operationsfeltet med afføring, hvorfor der blev anlagt en stomi i højre lyske. Det var planen senere at sy tarmen sammen. Senere samme dag informerede overlæge s ægtefælle om forholdene under operationen og årsagerne til forløbet. Desuden oplyste overlægen, at tilbagelægning tidligst ville kunne ske 3 måneder senere.

Den 8. januar 2003 meddelte , at han ikke ønskede tilbagelægning af tarmen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at lægerne ikke gav tilstrækkelig information i forbindelse med operationen den 16. august 2002, idet han ikke fik besked om risikoen for permanent colostomi.

Det er herved anført, at det ved operationen blev nødvendigt at fjerne den nedadgående del af tyktarmen.

2. at lægerne ikke gav tilstrækkelig information om risikoen for permanent colostomi i forbindelse med en operation den 11. december 2002.

3. at lægerne ikke foretog en korrekt behandling og tilstrækkelig observation af i forbindelse med operationen i perioden fra den 11. til den 15. december 2002.

Det er herved anført, at det ved operationen blev nødvendigt at fjerne den tværgående del af tyktarmen på grund af iltmangel, og at i dag har permanent colostomi.

Nævnets afgørelse af klagepunkterne

Overlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 1. november 2002 på kirurgisk afdeling, .

Administrerende overlæge har ikke overtrådt lægeloven i forbindelse med instruksen ” Patientinformation – før og efter operationen” på kirurgisk afdeling, .

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge i instruksen havde anført, at den opererende kirurg bør sikre sig, at patienten er fyldestgørende informeret, før operationen påbegyndes

Reservelæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af i forbindelse med operationen den 16. august 2002 på kirurgisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af i forbindelse med operationen den 11. december 2002 på kirurgisk afdeling, .

De læger på kirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 11. til den 15. december 2002, har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 15. august 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , med turevise, voldsomme mavesmerter efter i en uge at have haft småkniben i maven. Lægerne var i tvivl om diagnosen og vurderede i første omgang voldsom forstoppelse og eventuel betændelse i bugspytkirtlen. En ultralyds- og en røntgenundersøgelse viste imidlertid fri luft i bughinden og udspændte tyndtarmsslynger, hvorfor de fandt indikation for operation med henblik på at finde årsagen til tilstanden.

Nævnet kan oplyse, at fri luft i bughulen er ensbetydende med, at der foreligger sprængning af et hulorgan, herunder sprængt mavesår eller sprængning af tyktarmen. Et sprængt hulorgan er udtryk for livstruende tilstand, hvor der hurtigt udvikles bughindebetændelse, såfremt der ikke foretages operativt indgreb.

Nævnet finder på denne baggrund, at lægerne på relevant vis fandt indikation for at foretage akut operation med åbning af bughulen.

Det fremgår endvidere af journalen, at reservelæge forud for operationen informerede om operationen og risikoen for fremlægning af tarmen (stomi), hvilket ifølge journalen accepterede.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge s information af forud for operationen den 16. august 2002 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ved operationen, der ifølge journalen blev foretaget den 16. august 2002, fandt lægerne tegn på perforation af tarmen som følge af en svulst i den øverste ¼ af den nedadgående del af tarmen (colon sigmoideum). Svulsten sad så højt, at der blev problemer med at få tarmen til at nå frem til en stomi, men efter fjernelsen af svulsten og den tilhørende tarm var begge tilbageværende ender af tarmen lange nok til at nå sammen. På grund af forureningen med afføring omkring tarmen valgte lægerne dog at lægge tarmen frem på maven (transversostomi) i stedet for at sy dem sammen (anastomose) med henblik på senere at forene de to tarmender. Efter operationen blev sat i massiv behandling med antibiotika og reservelæge informerede ham om indgrebet, herunder om, at fremlægningen af tarmen formentlig var midlertidig. Han mente ikke at kunne udtale sig om svulstens karakter, før der forelå svar fra den mikroskopiske undersøgelse. Dagen efter blev atter informeret om indgrebet og dets karakter af en overlæge, herunder om, at der formentlig var tale om en kræftsvulst, og at lægerne forventede at kunne lægge tarmen tilbage om 2-4 måneder.

Den 29. august 2002 viste mikroskopisvaret ifølge journalen, at svulsten var ondartet (adenokarcinom, Dukes type B i varierende differentieringsgrad). Reservelæge informerede om svaret samt om, at der ikke var konstateret nogen form for spredning. Det var fortsat planen at lægge transversostomien tilbage senere. Forud for dette var det nødvendigt at foretage en undersøgelse af den blindlukkede del af s tyktarm, hvilket blev foretaget den 1. november 2002.

Nævnet kan oplyse, at der efter reetablering af tarmfunktion med sammensyning af 2 tyktarmsender altid vil være en vis risiko for fornyet lækage, der kan nødvendiggøre fornyet operation med fornyet stomi. En sådan risiko er efter nævnets opfattelse en alvorlig, om end relativt sjælden komplikation (5 % af de opererede tilfælde), som der derfor bør informeres om.

Den 1. november 2002 foretog overlæge ifølge journalen efter indgivelse af smertestillende og afslappende medicin, en undersøgelse af s tyktarm. Han vurderede, at skulle skrives endeligt op til en operation med henblik på indlæggelse til reetablering af tarmfunktionen (tilbagelægning af kolostomien).

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at det på grund af den indgivne medicin, ikke var muligt at informere yderligere, idet han ikke ville kunne huske dette.

Det er herefter nævnets opfattelse, at overlæge , da han den 1. november 2002 fandt indikation for at tilbyde tilbagelægning af kolostomien, burde have journalført, at han ikke havde informeret yderligere om dette indgreb.

Videre fremgår det af journalen, at den 10. december 2002 blev genindlagt med henblik på tilbagelægning af transversostomien. Dagen efter blev han opereret af overlæge . Under operationen opstod der problemer med at få de 2 tarmender til at nå hinanden, og det blev derfor nødvendigt at frigøre (dissekere) tarmen, hvorved ca. 15 cm at tarmen (colon transversum) viste tegn på utilstrækkelig blodforsyning og måtte fjernes. Det blev nødvendigt at frigøre hele tarmen (colon ascendens og transversum), og der måtte fjernes endnu 5 cm af tarmen. Den tilbageværende tarmstump (sigmoideum) kunne herefter nå over til og blev syet sammen med (side-to-side) den anden del af tyktarmen (colon transversum). Overlæge kontrollerede, at sammensyningen var tæt og vurderede, at begge tarmender var fuldt levedygtige. Samtidig blev blindtarmen fjernet, da den sad fast i den bageste del af bughinden (retroperitoneum).

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge s operation af den 11. december 2002 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at han ikke undersøgte før ved selve operationen, og at han givetvis i forbindelse med operationen talte med ham om operationen, selvom det ikke fremgår af journalen. Han anfører endvidere, at information af patienter efter hans opfattelse skal foregå på det tidspunkt, hvor lægerne har fundet indikation for operationen. Denne opfattelse er i overensstemmelse med den fremsendte ”Instruks P 14 om patientinformation før og efter operation”, der blev godkendt til brug på parenkymkirurgisk afdeling, , den 8. marts 2002. Det er herefter den læge, der stiller operationsindikationen i ambulatoriet eller på sengeafdelingen, der er pålagt informationspligten ved planlagt kirurgi.

Det fremgår af den gældende vejledning for information af patienter før og efter operation på , at informationen af patienter sædvanligvis sker i ambulatoriet på det tidspunkt, hvor lægerne har fundet indikation for at tilbyde operation. Er der tale om akut kirurgi, er det dog altid operatørens ansvar at give den fornødne operation til patienten.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at antage, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af i forbindelse med operationen den 11. december 2002.

Nævnet kan oplyse, at problemstillingen kan ændre sig fra det tidspunkt hvor operationsindikationen stilles, til det tidspunkt hvor operationen påbegyndes.

Derfor forekommer den gældende instruks efter nævnets opfattelse ikke at være hensigtsmæssigt udformet. Det bør efter nævnets opfattelse være den opererende kirurg, der bør sikre sig, at patienten er fyldestgørende informeret, før operationen påbegyndes.

På denne baggrund finder nævnet, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge havde anførte dette i instruksen ” Patientinformation – før og efter operationen” på kirurgisk afdeling, .

Dagen efter blev ifølge journalen informeret om indgrebet af overlæge , herunder om, at der ikke var fundet tegn på spredning af kræftsygdommen.

Det fremgår endvidere af journalen, at den 14. december 2002 var forkvalmet samtidigt med, at der desuden var faldende urinmængde. Reservelæge undersøgte ham og fandt mavesmerter, efter at den smertestillende behandling (epiduralbedøvelsen) var ophørt. Hun fandt maven øm, men uden tegn på irritation af bughinden og desuden naturlige tarmlyde som tegn på, at tarmen fungerede normalt. Hun vurderede derfor, at der ikke var tegn på, at der var tilstødt komplikationer, herunder tarmslyng.

Den 15. december 2002 kl. 11.30 fandt overlæge ifølge journalen tegn på tarmslyng. Han meldte til operationsgangen, men der var på dette tidspunkt ikke ledige operationslejer, hvorfor han først efter ca. 4 timer kunne operere . var på dette tidspunkt informeret om, at der ville kunne blive tale om (midlertidig) stomi, hvilket fremgår af journalen samme dag. Ved operationen viste det sig, at tarmen (coecum og colon ascendens) var voldsomt udspændt, og at der var tegn på utilstrækkelig blodforsyning af tarmen som følge af strækning af blodkarrene. Overlæge fandt det herefter nødvendigt at fjerne det sidste stykke af tyktarmen (coecum, colon ascendens og et lille stykke af colon transversum). Under operationen var der sket en betydelig forurening af operationsfeltet med afføring, og overlæge valgte derfor at anlægge en stomi i højre lyske (fossa iliaca). Det var herefter tanken senere at sy tarmen sammen (ilio-rectal anastomose). Samme dag kl. 19.30 informerede overlæge herefter s hustru om forholdene under operationen og dermed om årsagerne til forløbet. Desuden oplyste han, at tilbagelægning tidligst ville kunne ske 3 måneder senere. Hustruen gav udtryk for, at ny operation nok ikke ville være aktuel.

Da lægerne ved undersøgelsen den 15. december 2002 fandt s mave udspændt med muskelværn, var det efter nævnets opfattelse relevant at foretage fornyet operation på grund af mistanke om komplikationer til den operation, der blev foretaget den 12. december 2002.

På denne baggrund finder nævnet, at lægernes behandling af i perioden fra den 11. til den 15. december 2002 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.