Indberetning af social- og sundhedsassistent, som overskred sin kompetence ved af give medicin, der ikke var ordineret

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 21. maj 2003 på <****>.

Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent <****> har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af <****> den 21. maj 2003 på <****>, har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent <****> for overtrædelse af straffelovens § 157.

på 61 år boede på , hvor han var i daglig behandling med 12 IE Mixtard hver morgen for en svær regulerbar insulinafhængig sukkersyge.


Den 21. maj 2003 k1. 2.30 blev tilset af social- og sundhedsassistent , som fandt ham ukontaktbar. Hun målte hans blodsukker til at være 2,4, hvilket var lavt, hvorfor hun gav den dosis insulin, som han skulle have om morgenen, i den tro, at insulin var den rette behandling mod for lavt blodsukker.

Ved social- og sundhedsassistent s næste runde samme nat kl. 5.00 virkede dårligere, og hans blodsukker blev målt til 1,1, hvorfor social- og sundhedsassistent kontaktede vagtlægen, der sendte en lægeambulance, som fik s blodsukker i vejret, og han blev herefter indlagt på . Herefter kontaktede social- og sundhedsassistent forstanderen på plejecentret og orienterede hende om forløbet. blev den følgende dag udskrevet i sin habitualtilstand.


Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:


• At social- og sundhedsassistent har overskredet sin faglige kompetence ved ikke at følge den lægelige ordination og ved ikke at henholde sig til Plejecentrets interne retningslinier.


Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 21. maj 2003 på .


Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 21. maj 2003 på , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157.

Begrundelse

fik mod sukkersyge ordineret insulin i form af injektion Mixtard 12 IE, som skulle gives én gang dagligt kl. 8.00.


Det fremgår af medicinskemaet og af kardex af den 21. maj 2003, at social- og sundhedsassistent kl. 2.30 målte s blodsukker til 2,4 og herefter gav ham inj. Mixtard 12 IE. Videre fremgår det, at social- og sundhedsassistent kl. 5.00 målte s blodsukker til 1,1 og herefter ringede til vagtlægen, som foranledigede indlæggelse af .

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen var der i nattevagten ingen ordination omkring s sukkersyge, idet medicin omkring dette blev varetaget om dagen og aftenen. Videre fremgår det af udtalelsen, at social- og sundhedsassistent blev i tvivl om, hvad hun skulle gøre, da hun om natten den 21. maj 2003 konstaterede, at s blodsukker var lavt, men hun nåede frem til den mulighed at give insulin, hvilket hun gjorde.

Det fremgår af s handleplan ved for lavt blodsukker hos diabetiker, at såfremt der konstateres lavt blodsukker hos en beboer med diabetes, skal det sikres, at man følger en eventuel lægelig ordination. Såfremt en lægelig ordination ikke foreligger, skal der gives sød saft, og efter en halv time skal blodsukkeret måles igen. Såfremt blodsukkeret forsat er uændret eller faldende, skal en læge kontaktes.

Patientklagenævnet har lagt til grund, at social- og sundhedsassistent den 21. maj 2003 overskred sin kompetence, idet hun kl. 2.30 gav inj. Mixtard 12 IE, som ikke var ordineret.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. alene gives den ordinerede medicin, og at en mere erfaren sundhedsperson kontaktes ved den mindste tvivl.


Patientklagenævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav medicin, der ikke var ordineret.


Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 21. maj 2003 på , har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent for overtrædelse af straffelovens § 157.