Klage over fysioterapeuts journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes optegnelse af behandlingen af <****> i perioden fra den 10. juni 2002 til den 18. juli 2002, jf. § 7 i lov om terapiassistenter.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> og fysioterapeut <****> for deres behandling af <****> i perioden fra den 10. juni 2002 til den 24. februar 2003.

Hændelsesforløb

I 1968 blev opereret for en diskusprolaps i lænden (L4/L5), og i 1999 blev der atter påvist en diskusprolaps i lænden (L5), men der blev ikke opereret herfor.

Den 7. juni 2002 blev henvist af egen læge til fysioterapeutisk behandling, og den 10. juni 2002 konsulterede hun fysioterapeut på grund af smerter i venstre skulderregion med udstråling til hals, kind og øre, lændesmerter samt smerter og føleforstyrrelser i højre fod.

I perioden fra den 10. juni til den 22. juli 2002 modtog i alt 9 behandlinger hos fysioterapeut , og behandlingen bestod i bløddelsbehandling og mobiliserende manuelle behandlingsteknikker.

I perioden fra den 22. juli 2002 til den 24. februar 2003 blev behandlingerne overtaget af fysioterapeut , der fortsatte de behandlinger, som fysioterapeut havde startet.

Den 10. december 2002 fik foretaget en MR-scanning af hjernen og halshvirvelsøjlen, og undersøgelsen viste mange infarkter i hjernens hvide substans samt slidgigt i halshvirvelsøjlen uden tegn på diskusprolaps eller tryk på rygmarv eller nerver herfra.

Den 13. december 2002 blev undersøgt af en speciallæge i neurologi, der var af den opfattelse, at de påviste infarkter i hjernen kunne skyldes betændelse i karrene (vasculitis), som led i en bindevævssygdom (autoimmun lidelse).

Den 27. januar 2003 blev undersøgt på neurologisk afdeling, , hvor konklusionen var, at s symptomer bedst kunne forklares som værende forårsaget af en godartet dissemineret sclerose.

Den 24. februar 2003 ophørte behandlingerne efter aftale mellem fysioterapeuten og .

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog korrekt fysioterapeut behandling.

Det er herved anført, at som følge af behandlingen begyndte at få smerter i kinden, og at det udviklede sig til trigeminus neuralgi. Endvidere fik manipulation af hovedet, hvilket medførte, at hun i de følgende dage og uger havde mange smerteanfald i kinden.

Nævnets afgørelse af klagen

Fysioterapeut har overtrådt § 7 i lov om terapiassistenter ved sin optegnelse af behandlingen af i perioden fra den 10. juni 2002 til den 18. juli 2002.

Fysioterapeut og fysioterapeut har ikke overtrådt lov om terapiassistenter ved deres behandling af i perioden fra den 10. juni 2002 til den 24. februar 2003.

Begrundelse

Det fremgår af s egen læges henvisning til fysioterapi, at årsagen til henvisningen var resterende symptomer (sequelae) efter tidligere diskusprolaps. Der var ikke i henvisningen angivet forhold, som fysioterapeuten skulle være opmærksom på ved behandlingen. Endelig fremgår det af henvisningen, at den henvisende læge ønskede, at den behandlende fysioterapeut selv tilrettelagde behandlingen og valgte de relevante behandlingsmetoder.

Det fremgår af behandlingsrapporten, at den 10. juni 2002 blev tilset af fysioterapeut , der indledningsvis optog sygehistorie og noterede, at det drejede sig om venstre skulder og højre fod, der under gang sov.

Det fremgår af fysioterapeut s udtalelse til sagen, at en af s klager ved behandlingens start var smerter i venstre skulderregion med udstrålende smerter til hals, kind og øre.

Det fremgår videre af behandlingsrapporten, at fysioterapeut foretog en undersøgelse, hvorved hun blandt andet fandt, at der var nedsat ledbevægelighed og muskulære spændinger i rygsøjlens halsdel. På baggrund af sygehistorien og den objektive undersøgelse påbegyndte fysioterapeut herefter behandling i form af bløddelsbehandling og mobiliserende manuelle behandlingsteknikker med henblik på at genoprette normale muskulære spændingsforhold og normal ledbevægelighed.

Nævnet kan oplyse, at det i forbindelse med smerter i skulder- og halsregion er i overensstemmelse med almindelig fysioterapeutisk fremgangsmåde at inddrage undersøgelse og behandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis), fordi de opståede smerter kan skyldes irritation og tryk af nerver herfra (udstrålende smerter). I forbindelse med de beskrevne undersøgelsesfund er det ligeledes almindelig praksis at benytte bløddelsbehandling til kontrakte muskelstrøg samt at løsne ledforbindelserne i rygsøjlen med passive bevægelsesteknikker (ledmobilisering), herunder også med manipulation af de enkelte led.

Det fremgår af klageskrivelsen, at der i s venstre kind var begyndt at komme små jagende smerter, der blev tiltagende, og som blev til trigeminus neuralgi.

Det fremgår videre af behandlingsrapporten og fysioterapeut s udtalelse til sagen, at der ved behandlingen den 18. juli 2002 blev givet egentlig manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis) med henblik på at mindske symptomerne, og at fysioterapeut assisterede fysioterapeut hermed.

Ifølge fysioterapeut s udtalelse til sagen blev der givet egentlig manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen efter samråd med .

Ifølge s klageskrivelse fremgår det ikke, at hun skulle have givet tilsagn til manipulationsbehandling, men at hun tværtimod allerede på et tidligere tidspunkt i behandlingsforløbet skulle have frabedt sig manuel mobilisering af halshvirvelsøjlen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og fysioterapeut om, hvorvidt manipulationsbehandlingen og ledmobilisering blev givet efter samråd med . Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at fysioterapeut foretog manipulationsbehandling uden samråd med .

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 6 i lov om patienters retsstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsætte uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 8-10.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, at den ansvarlige sundhedsperson har pligt til journalføring af relevante oplysninger vedrørende information og samtykke til behandling. Endvidere skal journalen indeholde oplysninger om, hvilke oplysninger der er givet patienten i forbindelse med informationen, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet.

Der er intet i behandlingsrapporten noteret om samtykket til manipulationsbehandling og ledmobilisering af halshvirvelsøjlen.

På baggrund heraf finder nævnet, at fysioterapeut burde have journalført, hvorvidt havde givet sit samtykke til, at der blev givet ledmobilisering og manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis).

Endvidere fremgår det af klageskrivelsen, at der efter behandlingen den 18. juli 2002 var mange smerter i skulderen og mange smerteanfald i kinden.

Det fremgår videre af behandlingsrapporten og fysioterapeut s udtalelse til sagen, at fysioterapeut herefter afstod fra videre ledmobilisering og manipulation af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis) og fortsatte efter samråd med alene med bløddelsbehandling, ligesom det af fysioterapeut s udtalelse fremgår, at hun efterfølgende tog kontakt til den henvisende læge for at informere ham om behandlingsforløbet.

Endelig fremgår det af fysioterapeut s og fysioterapeut s udtalelser til sagen, at behandlingen blev overtaget af fysioterapeut den 25. juli 2002, der fortsatte med bløddelsbehandling frem til den 24. februar 2003, hvor behandlingen blev afsluttet.


Nævnet kan oplyse, at smerteforværring i nogle tilfælde ses som en reaktion på iværksat behandling, og at smerten ofte er forbigående og ikke nødvendigvis tegn på, at behandlingen i sig selv har været skadelig for muskler og ledforbindelser. I forbindelse med vedvarende smerteforværring vil det være almindelig praksis, at fysioterapeuten enten ændrer behandlingen eller kontakter den henvisende læge.

Det fremgår af notat fra en speciallæge i neurologi, at s ansigtssmerter muligvis kunne være opstået som følge af kiropraktisk behandling af nakken, men at de samtidig også er forenelige med en demyeliniserende lidelse, der blev påvist ved billeddiagnostisk undersøgelse (MRI undersøgelse) i begyndelsen af 2003.

Samlet finder nævnet, at fysioterapeut og fysioterapeut handlende i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af , idet det var relevant at give behandling i form af bløddelsbehandling og mobiliserende manuelle behandlingsteknikker, da der ikke på henvisningen fra egen læge var angivet forhold, der kunne være en kontraindikation for denne behandling. Da behandlingen medførte smerter blev behandlingen ændret til alene bløddelsbehandling, og der blev taget kontakt til egen læge.