Indberetning af farmaceut og farmakonom for fejludlevering af medicin samt af en sygeplejerske for fejlmedicinering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmaceut <****> og farmakonom <****> for deres behandling af <****> den 29. januar 2003 på <****> Apotek i <****>, jf. § 29, stk. 2 i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Det skal desuden indskærpes overfor farmaceut <****> og farmakonom <****> at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 30. januar 2003 på akut aflastningsafdeling <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

, som led af en meget fremskreden kræftsygdom i spiserøret, fik den 29. januar 2003 ordineret 250 ml mikstur Oxynorm 1 mg/ml af sin praktiserende læge.

På Apotek i blev recepten omekspederet til 2 x 125 ml (10 mg/ml) i stedet for 2 x 120 ml (1 mg/ml) på grund af leveringsproblemer med flasker á 250 ml. Da medicinen blev leveret fra grossisten ekspederede farmaceut recepten og påklæbede etikette på flasken og kontrollerede medicinen. Medicinen blev atter kontrolleret af farmakonom , som sendte medicinen til i , hvor havde midlertidigt ophold på den akutte aflastningsafdeling.

Den 30. januar tidligt om morgenen havde smerter, hvorfor sygeplejerske fra hjemmeplejen blev tilkaldt. Sygeplejerske gav 5 ml af miksturen. Umiddelbart efter blev sygeplejerske opmærksom på, at styrken af mixturen ikke var det ordinerede, men 10 gange stærkere. Herefter gav en indsprøjtning med modgift mod medicinen. Desuden tog kontakt til alarmcentralen og foranledigede, at blev bragt til skadestuen. blev indlagt med henblik på observation på . Ved indlæggelsen var vågen og relevant, men hun afgik ved døden om aftenen den 30. januar 2003. Dødsårsagen blev vurderet til at være den fremskredne cancer i spiserøret. Medicinen, som havde fået ved en fejl, var blevet behandlet med modgift, og var dermed ikke dødsårsagen.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. At farmaceut og farmakonom i forbindelse med ekspedition af recept på Oxynorm til den 29. januar 2003 ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

2. At sygeplejerske i forbindelse med medicingivning til den 30. januar 2003 på i ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Farmaceut og farmakonom har overtrådt § 29, stk. 2 i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale ved deres behandling af den 29. januar 2003 på Apotek i .

Det skal indskærpes overfor farmaceut og farmakonom at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 30. januar 2003 på akut aflastningsafdeling, i .

Det skal indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

fik den 29. januar 2003 ordineret 250 ml mikstur Oxynorm 1 mg/ml af egen læge mod stærke smerter på grund af en meget fremskreden kræftsygdom i spiserøret. Den ordinerede dosis var 5 ml ved behov højst hver 6. time.

Ifølge farmaceut s udtalelse til sagen kunne Apotek først få leveret mikstur Oxynorm i 250 ml fra grossisten den følgende dag, men det var muligt at levere 2 x 125 ml. Ifølge udtalelsen påsatte farmaceut etikette på flasken og kontrollerede medicinen, men hun overså, at medicinen havde en forkert styrke.

Ifølge farmakonom s udtalelse til sagen foretog hun 2. kontrollen i forsendelsesafdelingen på Apotek, men hun overså, at miksturen havde en forkert styrke.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at rette styrke af et præparat udleveres.

Nævnet finder samlet, at farmaceut og farmokonom har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved deres fejludlevering af medicin til , idet de ikke kontrollerede, at mikstur Oxynorm havde den rette styrke.

Nævnet skal indskærpe overfor farmaceut og farmakonom , at de udviser større omhu i deres fremtidige virke.

Det fremgår af kardex af den 30. januar 2003, at sygeplejerske gav mikstur Oxynorm 5 ml, men at hun umiddelbart efter opdagede, at styrken i flasken var 10 mg/ml i stedet for 1 mg/ml som ordineret.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at den rette styrke af et præparat gives.

Nævnet har lagt til grund, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen, gjorde det fornødne, idet hun ringede til alarmcentralen og foranledigede, at blev bragt til skadestuen. Nævnet har videre lagt til grund, at sygeplejerske observerede og gav hende modgift i form af indsprøjtning med Narcanti 1 ml á 0,4 mg/ml i musklen.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun ikke kontrollerede, at mikstur Oxynorm havde den rette styrke.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1 i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.