Indberetning fra Sundhedsstyrelsen vedrørende ordination af Metadon og anden afhængighedsskabende medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra august 2001 til den 31. marts 2002 på misbrugscenteret, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor overlæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra april 2001 til den 31. marts 2002, på psykiatrisk afdeling, sygehus A.

Hændelsesforløb

blev i 1990-1997 behandlet for stofmisbrug på psykiatrisk afdeling, sygehus A. I 1997 blev han genhenvist på mistanke om sindssygdom med hallucinationer. I august 2000 blev indlagt på sygehus B med psykose. I november 2000 blev han indlagt på psykiatrisk afdeling, sygehus A.

I februar 2001 blev han genindlagt på psykiatrisk afdeling, sygehus A, på grund af selvmordstrusler og hørehallucinationer. Man forsøgte at øge dosis af et antipsykotika (Risperdal), men på grund af bivirkninger gik det ikke, og ved udskrivelsen fik samme dosis, som ved indlæggelsen.

Ved ambulant kontrol på psykiatrisk afdeling, sygehus A, i april 2001 havde selv trappet sig ud af både Risperdal og et antidepressivt præparat (Remeron), som han følte gjorde ham mere sløv, og i stedet ønskede han at komme tilbage til behandling med et andet antidepressivt præparat (Fontex), da Remeron gav ham vægtøgning. Som alternativ til Risperdal forsøgte overlæge behandling med et antipsykotika (Dogmatil), hvilket imidlertid ophørte med på eget initiativ. Han havde behov for medicin til natten til erstatning af sovemidlet Imovane, som han havde fået under indlæggelserne, og overlæge valgte her Domnamid. Da stadig klagede over angst og uro, forsøgte overlæge behandling med det angstdæmpende præparat Tafil retard og siden Bromam. I slutningen af 2001 indledte overlæge behandling med et nyt antipsykotika (Seroquel), som havde god effekt på hallucinationerne.

I august 2001 var i behandling med Metadon og Stesolid på misbrugscentret. Den 6. december 2001 øgede overlæge dosis af Metadon fra 240 mg dagligt til 300 mg dagligt, som blev udleveret én gang om ugen.

Den 7. marts 2002 blev indlagt på sygehus B, idet han var psykotisk, hallucineret og forpint. Under denne indlæggelse blev det konstateret, at fik ordineret Metadon 300 mg dagligt, Bromam 24 mg dagligt og Domnamid 2 mg til natten. Af øvrige psykofarmaka fik han Seroquel 200 mg tre gange dagligt samt Fontex 20 mg om morgnen. På sygehus B nedsatte man straks Metadondoseringen til 100 mg to gange dagligt, og der blev ordineret beroligende medicin i form af Apozepam (hører til gruppen af benzodiazepiner), men man ophørte med behandlingen med Bromam og Domnamid.

Den 14. marts 2002 aftalte overlæge fra psykiatrisk afdeling, sygehus A med misbrugscentret, at benzodiazepin kun skulle ordineres fra misbrugscentret. Herefter fik ordineret Bromam 18 mg dagligt og Domnamid 2 mg dagligt, hvilket blev administreret fra misbrugscentret. Han fik fortsat ordineret Stesolid 35 mg dagligt og Metadon 300 mg dagligt (nu overvåget og ikke lørdag og søndag).

Den 21. marts 2002 lavede overlæge ved misbrugscentret en nedtrapningsplan vedrørende benzodiazepinerne, således, at ordinationen blev ændret til Bromam 42 mg dagligt, og man ophørte med Stesolid og Domnamid.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. At overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at have sikret tilstrækkelig kontrol med Metadonbehandlingen af , ved ikke i journalen på tilfredsstillende vis at have begrundet ordinationerne af Metadon, samt ved ikke at have sikret koordinering af behandlingen med afhængighedsskabende medicin med øvrige behandlere.

2. At overlæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at have sikret koordinering af behandlingen med afhængighedsskabende medicin af med øvrige behandlere igennem perioden april 2001 til marts 2002.

Nævnets afgørelse af indberetningens 1. punkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra august 2001 til den 31. marts 2002 på misbrugscenteret.

Det skal desuden indskærpes overlæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 2. august 2001, at overlæge øgede dosis, idet herefter skulle have 12 tabletter dagligt af Metadon 20 mg, samt 7 tabletter dagligt af Stesolid 5 mg. Medicinen skulle afhentes hver mandag, og indtagelsen skulle ikke overvåges.

Det fremgår af journalen af henholdsvis den 15. august, den 17. oktober og den 14. november 2001, at der fra misbrugscentret blev faxet en recept til et apotek på 200 tabletter Stesolid 5 mg. Medicinen skulle administreres fra misbrugscentret.

Det fremgår af journalen af den 3. december 2001, at kom på misbrugscentret, idet han gerne ville optages i huset, og samtidigt have øget sin dosis af Metadon. Lægen gav ham en tid tre dage senere.

Det fremgår af journalen af den 6. december 2001, at blev set af overlæge , som fandt, at havde abstinenser. Videre fremgår det, at gerne permanent ville øges fra Metadon 240 mg til mindst 350-400 mg, hvilket overlæge afslog. Efter lang tids overvejelser frem og tilbage med varierende angivelser af det sidemisbrug, som fortalte om, blev dosis øget til Metadon 300 mg dagligt. Endvidere fremgår det, at overlæge tog hul på administrationen af Metadon, men på grund af s besværlige transport til Misbrugscentret, blev der ikke ændret på den ugentlige udlevering. Såfremt ikke kunne klare sig med denne forhøjede dosis, burde udleveringen ændres frem for dosis.

Det fremgår af journalen af henholdsvis den 13. december 2001, den 10. januar og den 7. februar 2001, at der blev faxet en recept til et apotek på 200 tabletter Stesolid 5 mg til Administration fra misbrugscentret

Det fremgår af journalen af den 27. februar 2002, at Misbrugscenteret i modtog en opringning fra en arrest, hvor skulle være de følgende to uger. Ifølge journalnotatet blev det til arresten oplyst, at fik daglige doser Metadon 300 mg samt Stesolid á 5 mg, 7 stk. dagligt.

Det fremgår af journalen af den 11. marts 2002, at Misbrugscenteret i modtog en opringning fra en læge på sygehus B, som oplyste, at den 8. marts 2002 var blevet udskrevet derfra efter ét døgns indlæggelse. Videre fremgår det, at lægen fra sygehus B udtrykte stor bekymring over den mængde medicin, som fik ordineret, dels via Misbrugscenteret og også via ved overlæge , hvilket Misbrugscenteret ikke kendte til. Det fremgår endvidere, at lægen fra sygehus B fortalte, at alene havde fået udleveret medicin til og med weekenden, og Misbrugscenteret kunne derfor forvente, at han ville henvende sig derefter.

Det fremgår videre af journalen af den 11. marts 2002, at telefonisk kontaktede Misbrugscenteret, at han var grådlabil og meget usammenhængende, og det blev aftalt, at han skulle komme og hente sin medicin samme dag og næste dag komme til en samtale.

Det fremgår af journalen af den 12. marts 2002, at kom til den aftalte samtale på Misbrugscenteret. Af samme notat fremgår det, at han fremtrådte grædende, forpint, usammenhængende og yderst paranoid. Videre fremgår det, at han efter 1½ times samtale og megen ængstelse vedrørende udlevering af medicin forlod Misbrugscenteret, og at han ikke som tidligere fik udleveret medicin til en uge. Han skulle komme igen to dage senere, og sagen skulle tages op på en lægekonference.

Det fremgår af journalen af den 14. marts 2002, at overlæge fra psykiatrisk afdeling, sygehus A, telefonisk meddelte overlæge , at havde været anholdt og interneret på , hvorfra han tilsyneladende var udskrevet til friheden. Videre fremgår det, at der forelå et udskrivningsbrev fra , hvoraf det fremgik, at havde fået ordineret benzodiazepin både fra Misbrugscenteret og fra psykiatrisk afdeling, sygehus A. Overlæge blev med overlæge enig om at Misbrugscenteret fremover skulle tage sig af ordinationen af benzodiazepin, og at man dagligt ville tilbyde tabletter Bromam á 6 mg tre gange dagligt, og tabletter Domnamid á 2 mg én gang dagligt. Og medicinen skulle administreres fra Misbrugscenteret, hvilket betød, at medicinen skulle leveres til Misbrugscenteret og udleveres til i afmålte portioner.

Videre fremgår det af journalen af den 14. marts 2002, at overlæge noterede, at det på konference samme dag var blevet besluttet, at skulle møde dagligt og få tabletter Metadon á 20 mg 15 stk. dagligt, tabletter Stesolid á 5 mg 7 stk. dagligt, og at ordinationen af Bromam og Domnamid skulle ophøre.

Det fremgår af journalen af den 21. marts 2002, at blev set af overlæge , som fandt, at fortsat var optaget af sin dosering og arten af benzodiazepin, samt at han fremtrådte roligt, samlet med afstandtagen til sine paranoide ideer, det vil sige, at han var antipsykotisk. Videre fremgår det af journalnotatet, at samtidigt var tydeligt præget af bivirkninger i form af langsom psykomotorik og bredsporet gang. Det fremgår videre, at han indvilligede i at blive sat over på Bromam i dosering én til én. Det fremgår endvidere, at der blev lavet en glidende overgang, således, at han i perioden fra den 21. til den 27. marts 2002 skulle have to tabletter Bromam 6 mg om morgenen, to tabletter Stesolid 5 mg ved middagstid og tre tabletter Stesolid 5 mg om aftenen. I perioden fra den 28. marts til den 3. april 2002 skulle han have to tabletter Bromam 6 mg både morgen og middag, og om aftenen skulle han have tre tabletter Stesolid 5 mg. I perioden fra den 4. til den 10. april 2002 skulle han have to tabletter Bromam 6 mg både morgen og middag, og om aftenen skulle han have tre tabletter Bromam 6 mg. Videre fremgår det, at der herefter skulle foretages en ny vurdering af, om hvorvidt op- eller nedtrapning ville være hensigtsmæssigt.

Det fremgår videre af journalen af den 21. marts 2002, at der blev faxet recepter til apoteket på 100 tabletter Stesolid á 5 mg samt 100 tabletter Bromam á 6 mg.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at der for hver enkelt stofmisbruger skal lægges en handlingsplan, som bør omfatte samtlige relevante lægelige og sociale forhold, herunder dosisstørrelse, dispenseringsform, aftale om udlevering og indtagelse, fremmødehyppighed, urinkontrol, stikmærkekontrol samt andre behandlingsmæssige aftaler. Behandlingsplanen skal sikre, at der fastlægges et entydigt ansvar for sammenhængen mellem metadonbehandlingen og behandlingen af stofmisbrugeren i øvrigt. I forbindelse med udarbejdelse af behandlingsplanen bør der ligeledes indhentes skriftligt samtykke fra stofmisbrugeren til videregivelse af helbredsmæssige oplysninger mellem personer, der er involveret i behandlingen af vedkommende.

Det fremgår videre af Sundhedsstyrelsens vejledning, at det sjældent er indiceret at overstige doser af Metadon på 120 mg. Endelig fremgår det, at misbrugeren som et minimum skal kontrolleres ved personlig kontakt med den behandlingsansvarlige mindst én gang månedligt, medicin udleveres til højst 7 dage af gangen, og urin samt stikmærkekontrol skal foretages mindst en gang månedligt.

Det er nævnets opfattelse, at det er nødvendigt at kontrollere en patient, som lider af en psykiatrisk grundlidelse (eksempelvis skizofreni), og som i perioder, hvor den psykiske lidelse er dominerende, øger sidemisbruget og plæderer for at få mere medicin.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge skulle have foranstaltet kontrol af s ordinationer, og at han ved henvendelser vedrørende øget medicinering skulle have rettet fokus mod s psykiatriske sygdom frem for at imødekomme kravet om stigende dosis.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra august 2001 til den 31. marts 2002 på Misbrugscenteret.

Nævnet skal desuden indskærpe overlæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af indberetningens 2. punkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra april 2001 til den 31. marts 2002 på psykiatrisk afdeling, sygehus A. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge havde sikret sig en koordinering af behandlingen med afhængighedsskabende medicin i form af benzodiazepiner til med øvrige behandlere, idet overlæge var bekendt med, at var tilknyttet et misbrugscenter.

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 23. april 2001, at overlæge faxede en recept på 30 tabletter Remeron 30 mg (nervemedicin), af hvilke skulle tage én tablet til natten og 30 tabletter Imovane 7,5 mg (sovemedicin), af hvilke han skulle tage én tablet til natten.

Det fremgår af journalen af den 24. april 2001, at blev set af overlæge , som ordinerede ophør med Remeron og Risperdal (antipsykotika), men at i stedet skulle have tabletter Fontex 20 mg dagligt og tabletter Dogmatil 200 mg (antipsykotika) tre gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 5. juni 2001, at overlæge faxede en recept til apoteket på 30 tabletter Imovane 7,5 mg og 30 tabletter Fontex 20 mg. Desuden blev der sendt brev til om at møde til konsultation den 15. juni 2001.

Det fremgår af journalen af den 18. juni 2001, at var udeblevet fra den aftalte tid, og at der blev sendt brev til ham med ny tid den 15. juli 2001. Den 26. juli blev der igen sendt brev til om ny tid den 2. august 2001.

Det fremgår af journalen af den 2. august 2001, at bad om et andet sovemedicin end Imozop (hører til gruppen af benzodiazepiner), og at han var holdt op med at tage Dogmatil, og at han således ikke fik nervemedicin, men han ville dog gerne i behandling igen, når der kom noget nyt, da han hørte stemmer konstant. Videre fremgår det, at overlæge udleverede recept på 50 tabletter Domnamid 2 mg, og at behandlingen med Dogmatil og Imovane skulle ophøre. fik en ny tid til den 30. august 2001.

Det fremgår af journalen af den 13. august 2001, at overlæge faxede en recept til apoteket på 30 tabletter Tafil Retard 2 mg (angstdæmpende, hører til gruppen af benzodiazepiner), af hvilke skulle tage én til natten.

Det fremgår af journalen af den 27. august 2001, at overlæge faxede en recept til apoteket på 60 tabletter Tafil Retard, af hvilke skulle tage én tablet to gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 10. september 2001, at overlæge faxede en recept til apoteket på 30 tabletter Fontex 20 mg, af hvilke skulle tage én tablet dagligt.

Det fremgår af journalen af den 14. september 2001, at en læge faxede en recept til apoteket på 50 tabletter Domnamid 2 mg (sovemedicin, hører til gruppen af benzodiazepiner), af hvilke skulle tage én tablet til natten.

Det fremgår af journalen af den 25. september 2001, at blev set af overlæge , og at han spurgte, om han kunne få det nye antipsykotiske præparat Seroquel sammen med Fontex. Overlæge kendte endnu ikke nok til det nye præparat, men der blev aftalt en ny tid med en måned senere. Videre fremgår det, at overlæge faxede en recept til apoteket på 60 tabletter Tafil Retard 2 mg, af hvilke skulle tage én to gange dagligt, 50 tabletter Domnamid 2 mg, at hvilke skulle tage én tablet til natten og 30 tabletter Fontex 20 mg, af hvilke skulle tage én tablet dagligt. Det fremgår endvidere, at overlæge vurderede, at fremtrådte i sin sædvanlige tilstand, at han var velbefindende og ikke medicineret.

Det fremgår af journalen af den 1. oktober 2001, at overlæge faxede en recept til apoteket på tabletter Nozinan 25 mg (antipsykotika).

Det fremgår af journalen af den 5. oktober 2001, at ringede til overlæge , hvilket han havde gjort flere gange de forløbne dage, for at høre til det nye antipsykotiske præparat Seroquel. Overlæge havde den foregående dag været til et orienterede møde om præparatet, og han så ingen grund til at vente længere, hvorfor han samme dag faxede en recept til apoteket på Seroquel startpakken, og at den første dag skulle tage 25 mg to gange dagligt, den anden dag skulle han tage 50 mg to gange dagligt, den tredje dag skulle han tage 100 mg to gange dagligt, den fjerde dag skulle han tage 100 mg og 200 mg, og herefter skulle han tage 200 mg to gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 8. oktober 2001, at kontaktede overlæge og fortalte, at det gik godt med optrapningen af Seroquel, hvorfor der blev faxet en recept til apoteket på 60 tabletter Seroquel.

Det fremgår af journalen af den 25. oktober 2001, at kontaktede overlæge for at spørge, om han kunne gå over til Bromam (angstdæmpende, hører til gruppen af benzodiazepiner) i stedet for Tafil. Overlæge ordinerede herefter ophør med Tafil retard og opstart med Broman, og der blev faxet recept til apoteket på 100 tabletter Bromam, af hvilke skulle tage én tablet to gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 13. november 2001, at der blev faxet en recept til apoteket på 60 tabletter Seroquel 200 mg, af hvilke der skulle tages én tablet to gange dagligt, og 30 tabletter Fontex 20 mg, af hvilke der skulle tages én tablet dagligt.

Af journalen af den 28. november 2001 fremgår det, at blev set af overlæge , og at han gerne ville stige i dosis af Bromam. Videre fremgår det, at overlæge faxede en recept til apoteket på 100 tabletter Bromam 6 mg, af hvilke der skulle tages én tablet tre gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 17. december 2001, at overlæge faxede en recept til apoteket på 100 tabletter Bromam, af hvilke der skulle tages én tablet tre gange dagligt, 60 tabletter Seroquel 200 mg, af hvilke der skulle tages én tablet to gange dagligt og 30 tabletter Fontex 20 mg, af hvilke der skulle tages én tablet dagligt.

Det fremgår af journalen af den 17. januar 2002, at telefonisk kontaktede overlæge og bad om en ny recept på Bromam samt en ny tid. Det fremgår, at overlæge faxede en recept til apoteket på 100 tabletter Bromam 6 mg, af hvilke skulle tage én tablet tre gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 29. januar 2002, at ikke var mødt til den aftalte tid, og at man ville vente en måned, og derefter afslutte ham fra afdelingen, hvis man ikke hørte fra ham inden da.

Det fremgår af journalen af den 5. februar 2002, at overlæge faxede en recept til apoteket på 60 tabletter Seroquel 200 mg, af hvilke der skulle tages én tablet to gange dagligt, 30 tabletter Fontex 20 mg, af hvilke der skulle tages én tablet dagligt, 100 tabletter Nozinan 25 mg og 50 tabletter Domnamid, af hvilke der skulle tages én tablet til natten.

Det fremgår af journalen af den 15. februar 2002, at overlæge faxede en recept til apoteket på 100 tabletter Bromam, af hvilke skulle tage én tablet tre gange dagligt.

Det fremgår af journalen af den 27. februar 2002, at ikke var mødt til den sidste tid, og at det måtte være på tide at meddele ham, at han ville blive afsluttet fra afdelingen til egen læge, hvis man ikke hørte fra ham inden 14 dage.

Det fremgår af journalen af den 8. marts 2002, at overlæge blev kontaktet af en læge fra sygehus B, og at denne læge ønskede en medicinstatus på , idet han var blevet indlagt der den foregående dag.

Det fremgår af journalen af den 15. marts 2002, at overlæge modtog en standardmeddelelse fra overlæge fra Misbrugscenteret, og at det af meddelelsen fremgik, at derfra dagligt fik Metadon 300 mg og Stesolid 5 mg 7 tabletter dagligt. I meddelelsen bad Misbrugscenteret om at blive orienteret, såfremt psykiatrisk afdeling, sygehus A, ordinerede afhængighedsskabende medicin til .

Videre fremgår det af journalen af den 15. marts 2002, at overlæge telefonisk blev kontaktet af . Videre fremgår det, at overlæge overfor tilkendegav, at han hele tiden havde forstået, at alene fik Metadon i Misbrugscenteret.

Det fremgår endvidere af journalen af den 15. marts 2002, at overlæge kontaktede overlæge på Misbrugscenteret, og at man blev enige om, at Misbrugscenteret skulle ordinere al afhængighedsskabende medicin, hvilket tilsyneladende var den gængse praksis. Øvrige psykofarmaka skulle ordineres af overlæge , og dette betød, at ikke længere kunne få Bromam og Domnamid fra psykiatrisk afdeling, sygehus A..

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra april 2002 til den 31. marts 2002 på psykiatrisk afdeling, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge havde sikret sig en koordinering af behandlingen med afhængighedsskabende medicin i form af benzodiazepiner til med øvrige behandlere, idet overlæge var bekendt med, at var tilknyttet et misbrugscenter.