Klage over ufuldstændig aktindsigt i lægejournal, ukorrekt journalføring, videregivelse af fortrolige oplysninger til familiemedlem samt manglende henvisning til gynækologisk undersøgelse i forbindelse blødningsforstyrrelser opstået efter flere P-pillepau

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge i forbindelse med s anmodning om aktindsigt i sin journal den 19. december 2002 og den 3. januar 2003, jf. lov om patienters retsstilling § 20.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge for hans behandling af i perioden fra den 14. august til den 21. oktober 2002.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge for hans journalføring af behandlingen af i perioden fra den 1. januar til den 21. oktober 2002.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at antage, at praktiserende læge har videregivet helbredsoplysninger om til dennes søster.

Sagsnummer:

0343610

Offentliggørelsesdato:

20. februar 2004

Juridisk tema:

Aktindsigt i helbredsoplysninger, Journalføring, Tavshedspligt

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge <****> i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal den 19. december 2002 og den 3. januar 2003, jf. lov om patienters retsstilling § 20.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 14. august til den 21. oktober 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 1. januar til den 21. oktober 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at antage, at praktiserende læge <****> har videregivet helbredsoplysninger om <****> til dennes søster.

Hændelsesforløb



havde anvendt p-piller, fra hun var 16 år gammel. Siden november 2000 havde hun taget et såkaldt lavdosis kombinationspræparat, Meloden.

Den 14. august 2002 var hun til konsultation hos praktiserende læge , da hun havde det alment skidt. Hun angav at have svært ved at passe sit arbejde og havde taget ca. 10 kg på over et halvt års tid. I forbindelse med tre p-pillepauser havde hun derudover haft blødningsforstyrrelser. Læge anbefalede, at hun fortsatte behandlingen med p-piller måneden ud og så holdt en pause for at se, om menstruationerne kom i gang igen.

Den 26. september 2002 kom til en ny konsultation og oplyste, at der havde været en lille kortvarig blødning siden sidst. Læge fandt, at såfremt menstruationerne fortsat udeblev, skulle der henvises til en gynækolog.

Den 21. oktober 2002 mødte igen frem til en konsultation. Der havde igen været en lille blødning, og læge henviste herefter til en nærmere udredning hos en gynækolog.

Den 10. december 2002 foretog en gynækolog en undersøgelse af og konkluderede, at diagnosen var, at der var flere cyster i æggestokkene (polycystiske ovarier). Gynækologen anbefalede behandling med Marvelon, som er p-piller, et lavdosis kombinationspræparat.

Den 19. december 2002 fremsendte læge på anmodning aktindsigt til . Udskriften af aktindsigten havde imidlertid ikke været fuldstændig på grund af en EDB-fejl.

Den 3. januar 2003 ringede til læge og oplyste, at der manglede journalnotater i det fremsendte materiale. Dette var lægen uforstående overfor.


Klagen



Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev korrekt undersøgt og behandlet.

Det er herved anført, at hun gentagne gange konsulterede læge på grund af vedvarende udeblevne menstruationer og en vægtforøgelse over kort tid på 12 kg. Lægen anbefalede hende at fortsætte med P-piller, og hun blev ikke yderligere udredt. Det viste sig senere ved scanning og hormonudredning hos en gynækolog, at lider af polycystisk ovarie syndrom. Hun fik i den forbindelse oplyst, at det var meget vigtigt, at hun tabte sig i vægt, da hun var i risiko for at udvikle sukkersyge, ligesom hun skulle have nogle specielle P-piller.

2. At læge ikke har foretaget en korrekt journalføring i forbindelse med sin behandling af i 2002.

Det er herved anført, at lægen kun har journalført en af s adskillige konsultationer i 2002.

3. At ikke har fået fuldstændig aktindsigt efter anmodning herom til læge i december 2002.

Det er herved anført, at hun ikke modtog en fuldstændig journal angående de mange konsultationer, som hun i 2002 havde med lægen. Hun rettede derfor i januar 2003 henvendelse til lægen, men det blev herfra afvist, at hun ikke skulle have modtaget fuld aktindsigt. blev først bekendt med det fulde omfang af journalnotaterne fra 2002 i forbindelse med en klage til Patientklagenævnet.

4. At læge i sommeren og efteråret 2002 uden s samtykke og under tilsidesættelse af sin tavshedspligt videregav oplysninger om hende til hendes søster.

Det er anført, at oplysningerne vedrørte s konsultationer hos lægen i 2002.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt


Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra den 14. august til den 21. oktober 2002.

Begrundelse



Det fremgår af journalen den 14. august 2002, at konsulterede læge med forskelligartede klager, herunder klager over vægtøgning gennem ½ år og mod sædvane kortvarige blødninger. tog p-piller, og vedrørende underlivsklagerne tilrådede læge at fortsætte med p-pillerne perioden ud og herefter holde pause for at vurdere det spontane forløb. Ved fortsatte klager skulle årsagen undersøges nærmere. Det følger af journalen, at læge desuden gjorde sig overvejelser om såvel fysiske som psykiske og sociale årsager til de mange klager.

Det fremgår videre af journalen den 26. september 2002, at s underlivsklager atter blev drøftet. Der havde været en meget kortvarig blødning siden sidst, men der var ingen gener fra underlivet i form af flåd, underlivssmerter eller pletblødninger uden for pause med p-pillerne. Læge fandt på grund af vægtforøgelsen, at der var en mindre mistanke om en stofskiftelidelse, hvorfor der blev taget en blodprøve til udredning heraf. Læge havde desuden indtryk af, at der tilsyneladende var tale om en lille bedring, og ud fra symptomerne blev der fundet indikation for fortsat pause med P-pillerne, men at der skulle henvises til gynækolog, såfremt de sædvanlige blødninger fortsat udeblev.

Det er noteret i journalen den 21. oktober 2002, at fortsat klagede over blødningsuregelmæssigheder, og der var forinden blevet konstateret normalt stofskifte. Læge henviste herefter til videre undersøgelse hos en gynækolog.

Det er nævnets opfattelse, at læge ved alle konsultationerne optog en relevant sygdomshistorie og med omhu og samvittighedsfuldhed overvejede mulige årsager til s helbredsklager.

Det er herunder nævnets opfattelse, at læge foretog en relevant vurdering og håndtering i forhold til de fremførte underlivsklager alene i form af uregelmæssige blødninger, og at en gynækologisk undersøgelse ikke blev unødigt udskudt.

Nævnet finder ud fra disse omstændigheder, at læge handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 14. august til den 21. oktober 2002.

Nævnets afgørelse af 2. og 3. klagepunkt


Læge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 20 i forbindelse med s anmodning om aktindsigt i sin journal den 19. december 2002 og 3. januar 2003.

Læge har ikke overtrådt lægeloven i forbindelse med sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 1. januar til den 21. oktober 2002.

Begrundelse



Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 3 i Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) gælder enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling af patienter. Telefoniske kontakter til patienter skal i fornødent omfang journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i vurderingen og/eller behandlingen af patientens tilstand.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af samme cirkulære § 6, at der for hver patient skal oprettes en journal, der blandt andet skal indeholde dato for kontakten (konsultationen/behandlingen mv.) og årsagen hertil samt aftaler om kontrol. Journalen skal desuden indeholde diagnose eller lægens skøn angående sygdommens art, ligesom der skal journalføres eventuelle henvisninger til undersøgelse og/eller behandling og oplysninger herfra om diagnose og udførte behandlinger.

Det fremgår af journalen, at der er foretaget journalnotater på de datoer, som der ifølge sygesikringens opgørelse har været foretaget konsultationer.

Det er nævnets opfattelse, at årsagerne til alle kontakterne med såvel telefonisk eller i form af konsultation fremgår af journalen, ligesom objektive fund samt henvisninger og svar herpå er anført i denne. Derudover har læge løbende journalført både brede og mere specifikke overvejelser om mulige årsager til helbredsklagerne.

Nævnet finder herefter, at læge ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 1. januar til den 21. oktober 2002 har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet har imidlertid lagt til grund ud fra det i december 2002 tilsendte journalmateriale til , at aktindsigten var ufuldstændig, idet der blandt andet manglede en række journalnotater vedrørende konsultationer i 2002.

Læge har anført sin udtalelse til sagen, at han var overbevist om, at alt journalmateriale blev fremsendt til og hendes nye læge, da der blev anmodet herom i december 2002. Der var imidlertid gået noget galt ved udskrivelsen af den elektroniske journal og en separat overførsel til diskette, hvilket måtte skyldes en systemfejl i EDB-systemet.

Det er nævnets opfattelse, ud fra læge s udtalelse sammenholdt med det fremsendte journalmateriale udprintet den 19. december 2002, at den ufuldstændige aktindsigt sandsynligvis må henføres til en EDB-fejl ved udskrivningen af den elektroniske journal.

Læge har videre anført, at han ikke kontrollerede indholdet af udskriften eller disketten, hvilket hang sammen med, at han ikke fandt grundlag for at undtage noget materiale fra aktindsigt.

Nævnet kan oplyse, det fremgår af lov om patienters retsstilling § 21, at afgørelse om aktindsigt træffes af den myndighed, den institution eller den autoriserede sundhedsperson, som har patientjournalen i sin besiddelse.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, at det forudsættes i de konkrete situationer, hvor en patient anmoder om aktindsigt, at det er en sundhedsperson, som træffer afgørelse om aktindsigt efter loven.

Det er nævnets opfattelse, at en fremsendelse af journalmateriale på anmodning herom udgør en afgørelse om aktindsigt, og at en sundhedsperson, som træffer afgørelse om fuld aktindsigt, derfor har ansvaret for at sikre sig, at det foreliggende journalmateriale bliver fremsendt.

Nævnet finder på den baggrund, at læge overtrådte lov om patienters retsstilling ved sin håndtering af s anmodning i december 2002 om aktindsigt i sin journal, idet han burde have sikret sig, at det fuldstændige journalmateriale blev fremsendt.

Det fremgår af journalen den 3. januar 2003, at var i kontakt med læge s sekretær og gav udtryk for, at der manglede en række journalnotater i det fremsendte materiale. Sekretæren forelagde henvendelsen for læge , der på det tidspunkt var uforstående over for, at der ikke skulle være fremsendt fuldstændig aktindsigt.

Læge har anført i sin udtalelse til sagen, at han ikke gik dybere ind i problematikken, da han ikke kunne forestille sig, at det fremsendte journalmateriale var ufuldstændigt.

Nævnet kan oplyse, at der ikke stilles formkrav i forbindelse med anmodning om aktindsigt. Anmodningen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt over for den pågældende sundhedsperson.

Det er nævnets opfattelse, at s henvendelse den 3. januar 2003 måtte opfattes som en ny anmodning om aktindsigt, hvorfor læge burde have taget stilling til, om det ønskede materiale kunne fremsendes.

Nævnet finder herved, at læge ikke handlede i overensstemmelse med lov om patienters retsstilling ved sin håndtering af s anmodning den 3. januar 2003 om aktindsigt i sin journal.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt


Læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling, idet det ikke kan antages, at han i perioden fra den 14. august til den 21. oktober 2002 har videregivet helbredsoplysninger om til dennes søster.

Begrundelse


Ifølge var hendes søster en gang i perioden fra august til oktober 2002 til en konsultation hos læge , der spurgte, hvad der var galt med . Da søsteren ikke umiddelbart var klar over, hvad det drejede sig om, stillede læge flere spørgsmål relateret til de konsultationer, som havde været til.

Ifølge læge spørger han meget ofte sine patienter om deres familie, arbejde, uddannelse, fritidsinteresser, ferier og lignede, hvorfor han sandsynligvis har spurgt til . Han har imidlertid ikke under nogen omstændigheder diskuteret s sygehistorie med hendes søster.


Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der belyser, hvorvidt læge har diskuteret s sygehistorie med hendes søster. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parterne eller vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at enhver rimelig tvivl skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at læge har videregivet oplysninger til s søster om s sygehistorie.

Nævnet finder herefter ikke grundlag for at antage, at læge har tilsidesat sin tavshedspligt i forbindelse med behandlingen af i perioden fra den 14. august til den 21. oktober 2002.