Klage overbehandling i forbindelse med kræftsvulst i bugspytkirtlen

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på kirurgisk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 11. til den 22. april 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans information af <****> den 15. april 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

Den 11. april 2003 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , efter henvisning fra kirurgisk afdeling, , til behandling for svulst i en del af bugspytkirtlen (caput pancreatis). Ved undersøgelse på var der ikke fundet tegn på spredning af svulsten. På kirurgisk afdeling, , blev der den 11. april 2003 i første omgang foretaget en ultralydsscanning med kontrast og udtaget væske fra bughulen (såkaldt finnålsaspiration af ascitisvæske). Væsken blev undersøgt for ondartede celler, der ikke blev påvist.

Den 14. april 2003 udførte overlæge B en kikkertundersøgelse med ultralydsscanning, hvorved der blev påvist en 5 cm stor svulst i bugspytkirtlen. Svulsten omskedede blandt andet en stor vene til leveren (vena portae), og der var spredning til lymfeknuder og muligvis også til bughinden. Da svulsten i bugspytkirtlen omskedede karrene, blev det vurderet, at svulsten ikke kunne opereres (inoperabel).

Den 15. april 2003 blev , hans hustru og datter ved to samtaler informeret af overlæge C om de fund, der var gjort ved undersøgelsen den forudgående dag, herunder konklusionen om at svulsten var inoperabel. Muligheden af kemoterapi blev omtalt, ligesom der blev omtalt mulighed for inkludering i en ny eksperimentel behandling (dendritcellebehandling). Der blev aftalt nærmere drøftelse med onkologisk afdeling.

Den 22. april 2003 blev af overlæge A udskrevet med henblik på afventning af mindskning af gulsoten, således at han kunne komme i behandling på onkologisk afdeling. Der var under indlæggelsen indlagt en såkaldt endoprotese i galdegangen med det formål at give afløb for galden til tarmsystemet og dermed mindske gulsoten.

Aftalen om nærmere drøftelse med onkologisk afdeling blev senere aflyst, da var blevet indlagt på et hospital i udlandet med henblik på operation.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne på et utilstrækkeligt grundlag fandt, at ikke kunne opereres.

Det er herved anført, at man konstaterede en svulst på 5 cm, samt at der var metastaser, og at man uden at foretage en biopsi fandt, at svulsten var inoperabel. Endvidere er det oplyst, at han og de pårørende spurgte, om det ikke var påkrævet at foretage en biopsi for at få af- eller bekræftet metastaser, men at det blev benægtet. Endelig er det anført, at efterfølgende i udlandet fik foretaget en biopsi, der fastslog, at der ikke var metastaser. Han blev herefter opereret med succes.

2. At lægerne ikke informerede om efterbehandling samt om at der var andre behandlingsprincipper på eksempelvis Universitetsklinikken i udlandet samt specialafdelinger på danske og udenlandske Universitetshospitaler.

Det er herved anført, at s datter havde fået oplyst, at såfremt det ikke var muligt at operere, ville han kunne forvente at leve i 3 måneder, og at s ægtefælle blot fik oplyst, at det ikke var muligt at operere.

3. At lægerne udskrev til trods for, at han var voldsomt angrebet af gulsot, samt at man ikke foranledigede kontrolundersøgelse førend 3 uger senere.

Det er herved anført, at han på udskrivelsestidspunktet ikke kunne støtte på benene, og at han ingen appetit havde samt var mentalt omtåget.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

De læger på kirurgisk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 11. til 15. april 2002, har ikke overtrådt lægeloven.

Overlæge C har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information til den 15. april 2002 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 11. april 2003 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , efter henvisning fra kirurgisk afdeling, , til eventuel operativ behandling for en påvist 2,5 cm svulst i en del af bugspytkirtlen (caput pancreatis). Ved CT- scanning på var der ikke fundet tegn på spredning af svulsten. På blev der i første omgang samme dag foretaget ultralydsscanning med kontrast og udtaget væske fra bughulen (såkaldt finnålsaspiration af ascitisvæske). Væsken blev undersøgt for ondartede celler, der ikke blev påvist.

Det er noteret i journalen den 14. april 2003, at overlæge B foretog en kikkertundersøgelse med ultralydsscanning, hvorved der blev påvist en 5 cm stor svulst i bugspytkirtlen. Svulsten omskedede en stor vene til leveren (vena portae). Der blev konstateret udvidelse af andre vener samt to forstørrede lymfekirtler ved vena portae og flere forstørrede lymfekirtler omkring arterier. På overfladen af leveren blev der i øvrigt set noget, der blev opfattet som formentlig ondartede celler (carcinose-elementer). Derudover var der ikke tegn på svulstvækst i bughinden (carcinose). Ultralydsscanning påviste ingen svulster i leveren. Da svulsten i bugspytkirtlen omskedede karrene, vurderede overlægen, at svulsten ikke kunne opereres.

Det fremgår videre af journalen den 14. april 2003, at der blev indlagt et indvendigt dræn i galdeblære (endoprotese) for at sikre afløb af galden til tolvfingertarmen og således bedre den udtalte gulsot (icterus).

Nævnet kan oplyse, at kræft i bugspytkirtlen (pancreas cancer) er en meget alvorlig lidelse, som ofte på diagnosetidspunktet er så fremskreden, at helbredende (kurativ) behandling ikke er mulig. Operation for kræft i bugspytkirtlen er vanskelig og forbundet med alvorlige komplikationer. Det er derfor vigtigt, at man kun foretager den omfattende operation, hvis man mener, at den kan resultere i helbredelse.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at kræftknuder i bugspytkirtlen kan vokse direkte ind i nabostrukturer eller de kan sprede sig til andre organer (fjernmetastaser). I begge tilfælde er de fleste kirurger af den opfattelse, at helbredende behandling ikke er mulig. Knuder i bugspytkirtlen kan således vokse ind i de store blodkar, som ligger direkte under bugspytkirtlen (vena porta og a. mesenterica superior). Selvom det er teknisk muligt at fjerne og erstatte disse blodkar, er indvækst et udtryk for fremskreden sygdom. Specielt opfattes omskedning (encasement) af blodkarrene som udtryk for, at helbredelse ikke er mulig. De fleste kirurger er således af den opfattelse, at forsøg på at fjerne bugspytkirtlen og de underliggende blodkar med rekonstruktion er risikabelt og ikke indebærer en rimelig mulighed for helbredelse.

Nævnet bemærker herunder, at selvom kirurger få steder i udlandet er villige til at foretage dette indgreb, så er det ikke ensbetydende med, at det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i det danske sundhedssystem.

Nævnet bemærker, at selv om der findes kirurger andre steder i verden, som er villige til at foretage indgrebet, er det ikke ensbetydende med, at det er rimeligt. Der er ikke offentliggjort resultater af denne type kirurgi, der antyder, at man burde indføre teknikken.

Nævnet kan herunder oplyse, at de afdelinger, der har offentliggjort resultater efter kirurgisk behandling af en svulst som i s tilfælde, har vist, at operationen er forbundet med en ikke ubetydelig dødelighed, en meget høj sygelighed samt en særdeles lille chance for at blive helbredt samt en livskvalitet, der er betydeligt dårligere sammenlignet med en lindrende (palliativ) behandling.

Det er nævnets opfattelse, at der blev iværksat relevante undersøgelser af bugspytkirtlen og de omkringliggende organer i bughulen, ligesom det var velbegrundet at foretage en skiftning og oplægning af en ny stent i de dybe galdeveje, da der fortsat var tegn på hæmmet afløb af galde fra leveren til tarmen.

Nævnet er endvidere af den opfattelse, at det var korrekt at vurdere, at svulsten ikke kunne bortopereres, da den var af en sådan størrelse og med udbredelse til det lymfatiske system, at den omskedede de centrale blodkar, dels til tyndtarmen og dels de fraførende blodkar fra tyndtarmen til leveren.

Nævnet finder ud fra disse omstændigheder, at overlæge B handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard den 14. april 2002 på kirurgisk afdeling, , da han vurderede, at svulsten var inoperabel.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 6 i lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af loven, andre love eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af en fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 7. Det fremgår af sidstnævnte lovbestemmelse, at patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægeligt mere forsvarlige behandlingsmuligheder.

Det fremgår af journalen den 15. april 2003, at , hans hustru og datter ved to samtaler med overlæge C blev informeret om de fund, der var gjort ved undersøgelsen den 14. april 2003, herunder konklusionen at svulsten var inoperabel, og at der var spredning til lymfeknuder og muligvis også til bughinden.

Overlæge C har anført i sin udtalelse til sagen, at mulighederne for behandling andre steder i landet eller udlandet blandt andet blev diskuteret under samtalerne, og han oplyste, at der desværre ikke var nogen helbredende behandling. Ved samtalerne den 15. april 2003 blev muligheden af kemoterapi omtalt, ligesom der blev omtalt mulighed for inkludering i en ny eksperimentel behandling (dendritcellebehandling). Der blev aftalt nærmere drøftelse med onkologisk afdeling, men denne blev aflyst, da var blevet indlagt på et hospital i udlandet med henblik på operation.

På baggrund af det oplyste om mulighederne for behandling af kræft i bugspytkirtlen sammenholdt med de konstaterede objektive fund i s tilfælde finder nævnet, at han modtog en korrekt og fyldelstgørende information af overlæge C om mulighederne for behandling af den konstaterede svulst.

Nævnet finder således, at overlæge C handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin information til den 15. april 2002 på kirurgisk afdeling, .

Nævnet finder på samme grundlag, at overlæge C handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. april 2002 på kirurgisk afdeling, , da han relevant henviste til onkologisk afdeling med henblik på palliativ kemoterapi. En supplerende biopsi fra det carcinose-lignende fund på leverens overflade ikke var påkrævet, da svulsten på et korrekt grundlag var vurderet til at være inoperabel.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge A har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 22. april 2002 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det er noteret i journalen den 22. april 2003, at blev udskrevet af overlæge A med henblik på afventning af mindskning af gulsoten, således at han kunne komme i behandling på onkologisk afdeling. Da svulsten i bugspytkirtlen afklemte de dybe galdeveje var der tidligere den 14. april 2003 operativt udskiftet en såkaldt endoprotese i galdegangen med det formål at give afløb for galden til tarmsystemet og dermed mindske den gulsot, som var præget af.

Nævnet kan oplyse, at man kan få et indtryk af galdeafløbet ved at undersøge blodprøver for indhold af farvestoffet bilirubin, og samtidig måle koncentrationen af leverens enzymer i blodet. Ved aflukning af galdeafløbet er disse blodprøver forhøjede, og de falder, når aflukningen ophæves.

Det fremgår af journalen, at der ved udskrivelsen den 22. april 2002 forelå leverprøver, som viste, at afløbet til tarmen var bedret.

Nævnet kan oplyse, at da der forud for oplægningen var betydelig gulsot, ville en normalisering og ophævelse af den kunne forventes at tage to til tre uger, selv om stenten var velfungerende.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at overlæge A relevant aftalte kontrol 2 uger senere.

Nævnet finder på dette grundlag, at overlæge A handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. april 2002 på kirurgisk afdeling, .