Klage over ændring af operationsprocedure samt manglende samtykke og information

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge for hendes journalføring af informationen af s forældre den 14. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B, jf. lægelovens § 13, stk. 2.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge for hendes information af s forældre den 14. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge for hendes behandling af den 15. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge for hendes behandling af den 15. og den 16. april 2003 på børneafdelingen, sygehus B.

Sagsnummer:

0444123

Offentliggørelsesdato:

20. april 2004

Juridisk tema:

Information og samtykke, Journalføring

Speciale:

Børnesygdomme (pædiatri), Brysthulekirurgi (thoraxkirurgi)

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes journalføring af informationen af <****>s forældre den 14. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes information af <****>s forældre den 14. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 15. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 15. og den 16. april 2003 på børneafdelingen, sygehus B.

 

Hændelsesforløb



Efter et ferieophold i Frankrig i februar 2003 bemærkede s mor, at på 9 år fik hurtigt åndedræt efter let anstrengelse, også om natten. Hun havde desuden hoste.

For disse gener blev den 10. april 2003 undersøgt på børneafdelingen, sygehus A, hvor blandt andet CT-scanning af lungerne gav mistanke om en sygdom i lungeblærerne (alveolitis). På denne baggrund blev den 14. april 2003 indlagt på børneafdelingen, sygehus B, til nærmere undersøgelse. Her blev det besluttet at udtage en vævsprøve af lungen gennem kikkert i bronkierne (bronkoskopi) samt en skylning af bronchierne (bronkioalveolær lavage, BAL).

Den 15. april 2003 udførte afdelingslæge fra thoraxkirurgisk afdeling en bronkoskopi samt en vævsprøve fra venstre lunge gennem brystvæggen (åben biopsi). Efter indgrebet blev der indlagt dræn i venstre lungesæk. Kikkertundersøgelsen af bronkierne var normal. Afdelingslæge foretog ikke en skylning af bronkierne. Mikroskopisk undersøgelse af vævsprøven fra lungen viste en svær alveolitis.

Efter disse indgreb blev kørt tilbage til børneafdelingen og tilset af 1. reservelæge , der konstaterede, at ikke var akut smerteforpint, men klagede over smerter ved hoste. Desuden var iltindholdet i blodet normalt på ilttilskud. Der blev ordineret smertestillende stikpiller (Panodil), smertestillende tabletter (Morfin), indsprøjtning i venen af smertestillende medicin (Toradol) samt antibiotika (Zinacef) i ét døgn.

Den 16. april 2003 kunne drænet i lungesækken fjernes. Iltindholdet i blodet uden ilttilskud var let nedsat, hvorfor 1. reservelæge mistænkte lungebetændelse opstået efter indgrebet den 15. april 2003. Der blev ordineret undersøgelser til afklaring heraf, men disse kunne ikke bekræfte mistanken.

Den 17. april 2003 blev udskrevet.

Den 30. april 2003 blev indlagt på børneafdelingen, sygehus A, med henblik på behandling af lungelidelsen med binyrebarkhormoner.

Klagen



Der er klaget over følgende:

1. At i perioden fra den 15. til den 17. april 2003 ikke modtog en korrekt behandling, idet hun ikke blev tilstrækkeligt undersøgt, og idet hun fik for meget smertestillende medicin.

Det er anført, at kastede meget op, og at lægerne mente, at hun havde lungebetændelse, men at opkastningen viste sig at være forårsaget af den store dosis smertestillende medicin.

2. At den 15. april 2003 ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med en biopsi, idet proceduren blev ændret fra indvendig til udvendig biopsi, og idet den bestilte skylning af lungerne blev undladt.

Det er anført, at man på børneafdelingen havde ordineret blodprøvetagning, indvendig biopsi og skylning af lungerne, og at børneafdelingen ikke blev konsulteret, da man ændrede proceduren.

3. At forældrene den 15. april 2003 ikke blev tilstrækkeligt informeret efter det operative indgreb på .

Nævnets afgørelse af 1.-3. klagepunkt



Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af informationen af s forældre den 14. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B.

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 15. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge , som den opererende læge, der tog beslutningen om ikke at foretage lungeskylning, burde have sikret sig, at s forældre var blevet informeret om grundene til, at der ikke var foretaget lungeskylning under operationen.

Afdelingslæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling ved sin information af s forældre den 14. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, sygehus B.

1. reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 15. og den 16. april 2003 på børneafdelingen, sygehus B.

Begrundelse



Det fremgår af journalen af den 14. april 2003, at blev indlagt på børneafdelingen, sygehus B, efter henvisning fra med henblik på lungebiopsi og skylning af bronkierne (BAL). Af samme journalnotat fremgår det, at s sygehistorie blev optaget, at hun blev undersøgt af en læge, samt at det blev planlagt at udtage en vævsprøve af lungen ved kikkertundersøgelse af bronkierne (transbronkial lungebiopsi) samt en skylning af bronkierne (BAL) den følgende dag.

Videre fremgår det af journalen af den 14. april 2003, at afdelingslæge fra thoraxkirurgisk afdeling noterede, at skulle have foretaget venstresidig lingulabiopsi, hvilket er en vævsprøve, der foretages gennem brystvæggen, samt en bronkoskopi.

Ifølge afdelingslæge s udtalelse til sagen blev det på en konference besluttet ikke at foretage udtagning af vævsprøve ved kikkertundersøgelse, men at foretage åben lungebiopsi for at sikre utvetydig diagnose og for ikke at risikere blødning i bronkietræet hos en ung patient med betydelige iltningsproblemer. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at afdelingslæge valgte at undlade skylning af lungerne (bronkioalveolær lavage) for ikke at kompromittere s respiration.

Det fremgår af journalen af den 15. april 2003, at på thoraxkirurgisk afdeling af afdelingslæge fik foretaget en kikkertundersøgelse af luftvejenes hovedforgrening (bronkoskopi) samt taget en lungebiopsi på grund af besværet vejrtrækning og mistanke om en allergisk lungesygdom. Videre fremgår det, at kikkertundersøgelsen viste normale forhold, og at lungevævet var noget blegt og fast. Af journalnotatet fremgår det, at kikkertundersøgelsen blev foretaget uden, at der blev skyllet, samt at der intet sekret var overhovedet. Der blev herefter taget en biopsi gennem brystvæggen, og der blev lagt et dræn. Videre fremgår det, at afdelingslæge ordinerede røntgenundersøgelse af , og hvis lungen var udfoldet, og der ikke kom luft, kunne drænet fjernes. Der skulle foretages en kontrol røntgenundersøgelse inden blev udskrevet.

Nævnet kan oplyse, at den mest præcise og korrekte måde at stille diagnosen på er ved at udtage en vævsprøve af lungevævet. Der er en risiko for blødning ned i lungerne ved at udtage prøven via luftvejene ved kikkertundersøgelse. Nævnet kan videre oplyse, at en åben/udvendig vævsprøve kan tages gennem meget små huller i brystvæggen, så patienterne stort set undgår ar.

Nævnet har lagt til grund, at havde alle tegn på at have en allergisk vævsreaktion i lungevævet, og at det havde stået på så længe, at hendes vejrtrækningsevne var påvirket. Det er derfor nævnets opfattelse, at beslutningen om ikke yderligere at berøve vejrtrækningskapacitet ved at risikere blødning eller komme skyllevand i lungerne var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af under operationen den 15. april 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge , som den opererende læge, der tog beslutningen om ikke at foretage lungeskylning, burde have sikret sig, at s forældre var blevet informeret om grundene til, at der ikke var foretaget lungeskylning under operationen.

Det er dog nævnets opfattelse, at der er tale om en væsentlig ændring af proceduren for så vidt angår udtagning af vævsprøven, hvorfor s forældre forinden indgrebet skulle informeres om ændringen af proceduren således, at de kunne give et informeret samtykke.

Ifølge faderen, , blev s forældre ikke informeret om den ændrede procedure.

Ifølge afdelingslæge s udtalelse til sagen blev forældrene af hende informeret om det planlagte indgreb (åben lungebiopsi) dagen forinden operationen, altså den 14. april 2003. Og ved samme lejlighed blev der fra forældrene indhentet tilladelse til blodtransfusion.

Det fremgår dog ikke af journalen af den 14. april 2003, at s forældre blev informeret om, at der ville blive foretaget en åben lungebiopsi i stedet for at udtage vævsprøven gennem luftvejene ved kikkertundersøgelse.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra s far, , og afdelingslæge om, hvorvidt s forældre blev informeret om den ændrede procedure inden operationen den 15. april 2003. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge ikke informerede s forældre om den ændrede procedure i forbindelse med operationen den 15. april 2003.

Nævnet finder dog, at afdelingslæge burde have noteret i journalen hvilken information, hun gav s forældre den 14. april 2003.

Videre fremgår det af journalen af den 15. april 2003, at kom tilbage til børneafdelingen efter kikkertundersøgelsen, og at hun fortsat lå med dræn i lungen, hvorfra der fortsat kom lidt luft. Iltningen af blodet var normal (97), når hun fik 1½ liter ilt. Hun var ikke akut smertepåvirket, men klagede over smerter ved hoste. Videre fremgår det, at 1. reservelæge vurderede, at formodentlig skulle forblive med dræn til den følgende dag. Der skulle foretages kontrol røntgenundersøgelse af brystkassen inden udskrivelse, og 1. reservelæge ordinerede smertestillende medicin i form af stikpiller Panodil fire gange dagligt, Morfin fire gange dagligt, Toradol til indgift i en blodåre, morfin til indgift i en blodåre ved behov ved gennembrudssmerter samt antibiotika i form af Zinacef i et døgn.

Nævnet kan oplyse, at der kommer smerter efter kikkertundersøgelse og anlæggelse af dræn i lungesækken (pleurahulen). Så længe drænet ikke er fjernet, er der behov for kraftig smertedækkende medicin. Nævnet kan endvidere oplyse, at det kræver totalt set mindre smertestillende behandling, hvis man giver smertestillende medicin forebyggende, frem for at give medicin, når smerterne melder sig.

Det er nævnets opfattelse, at de doser smertestillende medicin, som fik ordineret, var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af journalen af den 16. april 2003, at 1. reservelæge tilså og fandt, at der ikke havde været luft i drænet siden den foregående dag, og at der var ganske let flydende og klar blakket væske. Røntgenundersøgelse af brystkassen viste intet unormalt, hvorfor drænet skulle fjernes. Videre fremgår det, at om formiddagen havde haft en lav iltning af blodet (80), hvilket var en forværring i forhold til tidligere. 1. reservelæge vurderede, at først skulle udskrives, når iltningen var over 93, og hvis hun fik feber, skulle der tages infektionstal og eventuelt opstartes behandling. Endvidere fremgår det, at 1. reservelæge ordinerede kontrol røntgenundersøgelse af brystkassen efter fjernelsen af drænet, og at røntgenundersøgelsen skulle ses ved stuegang om aftenen.

Ifølge klagen kastede meget op, hvilket viste sig at være forårsaget af de store doser smertestillende medicin.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen er det en misforståelse, at overvejelserne om igangsætning af anden behandling skyldes kvalme og opkastninger. Ifølge udtalelsen skyldtes overvejelserne det forhold, at s iltmætning i blodet faldt til værdier omkring 80 % uden ilttilskud, hvilket gav anledning til overvejelser om, at der kunne være tale om en komplicerende infektion og alternativt en forværrelse af den formodede grundlidelse (alveolitis). En bekræftelse af mistanken om infektion ville have givet anledning til antibiotisk behandling, og en mistanke om forværring af grundlidelsen til behandling med binyrebarkhormon. Man valgte imidlertid at se tiden an nogle timer efter drænfjernelsen, og i løbet af dagen steg iltmætningen til normale værdier med et lille ilttilskud.

Videre fremgår det af journalen af den 16. april 2002, at s far spurgte til, hvorfor der ikke var lavet lungeskylning, og at 1. reservelæge fortalte, at det burde være gjort. Videre fremgår det, at 1. reservelæge konfererede med lægerne på sygehus A, og at planen herefter var, at man ville afvente biopsisvar, og såfremt dette var inkonklusivt, skulle der foretages en lungeskylning. Når s kliniske tilstand tillod det, kunne hun udskrives til hjemmet.

Det fremgår endvidere af journalen af den 16. april 2003, at det blev besluttet ikke at give steroidbolus, før man havde svaret på biopsien, medmindre s tilstand blev forværret markant. Man ville ligeledes afvente lungeskylning. Ifølge journalnotatet blev forældrene informeret om dette. Senere på dagen blev der taget røntgenbilleder af brystkassen.

Det fremgår af journalen af den 17. april 2003, at havde det godt, at hendes respirationsfrekvens var 35, hvilket var normalt for hende. Iltmætningen var på 92 uden ilttilskud, hun havde ikke feber og var velbefindende. Videre fremgår det, at der blev taget nogle blodprøver, at venflon blev fjernet, og at s far blev informeret om at henvende sig igen ved tiltagende påvirkning af vejrtrækningen, feber eller rødme, hævelse eller ømhed omkring operationsstedet. Endvidere fremgår det, at en læge den forgående dag havde haft en længere samtale med forældrene, hvor de havde fået forklaret, at der desværre ikke var foretaget lungeskylning, hvilket børneafdelingen var utilfredse med, men at det ikke kunne ændres på dette tidspunkt. Forældrene havde også fået forklaret, at der var konfereret med en overlæge fra afdelingen om, at man ikke ville give steroidbolus før, man havde biopsisvaret. Man ville kontakte med prøvesvar og videre planlægning.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at 1. reservelæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. og den 16. april 2003 på børneafdelingen, sygehus B.