Klage over mangelfuld journalføring af medicinordination

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans manglende journalføring af ordinationen af antibiotika til <****> i november 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 4. september 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger fra ortopædkirurgisk afdeling, <****>, som var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 18. oktober til den 13. december 2002.

Hændelsesforløb

Den 4. september 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , og opereret akut for svær blindtarmsbetændelse.

Den 9. september 2002 blev udskrevet med henblik på fjernelse af sting hos den praktiserende læge efter 10 dage.

Den 13. september 2002 konsulterede sin praktiserende læge på grund af tiltagende smerter under højre skulderblad. Den praktiserende læge ordinerede massage og ultralyd, og den 16. september 2002 var smerterne aftaget.

På grund af sivende betændelse fra operationssåret blev den 15. september 2002 sat i behandling med penicillin af en vagtlæge, og den 17. september 2002 var såret pænt og tørt.

Den 11. oktober 2002 konsulterede sin praktiserende læge, idet der fortsat var bevægelsesrelaterede gener fra højre skulder. havde endvidere igennem nogen tid haft vekslende temperaturforhøjelser op til 38 grader. Den praktiserende læge anbefalede indlæggelse, men ønskede at se tiden an.

Den 14. oktober 2002 konsulterede på ny sin praktiserende læge, idet der nu var kraftig forværring af smerterne i højre skulder. Der blev foretaget røntgenundersøgelse af skulderen, som viste normale forhold.

Den 18. oktober 2002 fik på en privatklinik foretaget ultralydsscanning af skulderen, som viste, at der var væskeansamling i vævet over kravebenet og skulderbladet. henvendte sig samme dag på skadestuen, , hvor det blev vurderet, at der var tale om infektion i huden omkring højre nøgleben udgået fra infektion i operationssåret. blev tilbudt indlæggelse, hvilket han imidlertid ikke ønskede. Der blev iværksat behandling med antibiotika (Calcipen) og ordineret diverse blodprøver, idet det blev besluttet, at den videre behandling skulle varetages af den praktiserende læge.

Den 29. oktober 2002 henvendte sig igen på skadestuen, , hvor der blev fundet hævelse over leddet mellem skulderbladet og kravebenet. havde endvidere fortsat mange smerter trods massivt forbrug af smertestillende medicin, og der var fortsat massiv bevægelsesindskrænkning i skulderen.

Den 31.oktober 2002 blev der foretaget MR-scanning af skulderledet, som ikke gav mistanke om byldedannelse (absces).

Ved kontrolundersøgelse den 5. november 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, , blev det vurderet, at der var tegn på infektion svarende til leddet mellem nøglebenet og brystbenet, men dette område var ikke vist ved den foretagne MR-scanning og den tidligere foretagne røntgenundersøgelse, hvorfor den undersøgende overlæge vurderede, at ikke var færdig udredt.

Den 6. november 2002 blev det besluttet på røntgenkonference, at skulle have foretaget en ny MR-scanning med fokus på leddet mellem skulderblad og kraveben på højre side samt en undersøgelse af knoglerne.

Den 15. november 2003 oplyste telefonisk overfor afdelingslæge , at han igen kunne bruge armen og var feberfri men at der dog resterede en smule smerter. På denne baggrund blev det besluttet at aflyse de planlagte scanninger.

Ved ambulant kontrol den 22. november 2002 var der fortsat hævelse over højre skulder, hvorfor det blev besluttet at foretage en MR-scanning, som blev udført den 28. november 2002 og viste infektion i leddet, men ingen tegn på infektion i knoglen.

Ved afsluttende kontrol i ortopædkirurgisk ambulatorium den 11. marts 2003 var der ingen hævelse over skulderen og normal bevægelighed i skulderleddet. Infektionstallet var normalt, og kontrollen blev afsluttet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med en blindtarmsoperation, idet han efterfølgende fik infektion i såret. Endvidere blev operationssnittet lagt for højt og er meget stort.

Det er herved anført i klagen, at arret er grimt, ca. 12 cm langt og ligger på tværs af maven.

2. At ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt og behandlet, da han efterfølgende henvendte sig med stærke smerter og svingende temperatur, idet man ikke undersøgte for en eventuel stafylokokinfektion. Endvidere fik han ikke allerede ved første sygehusbesøg efter operationen ordineret Dicillin/Diclocil.

Det er herved anført i klagen, at der først den 22. november 2002 blev ordineret behandling med Diclocil.

3. At det ikke fremgår af s journal, hvorfor man ordinerede Diclocil.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

1. reservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 4. september 2002 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Den 4. september 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , og opereret akut for svær blindtarmsbetændelse af 1. reservelæge .

Det fremgår af journalen, at der ikke blev nedskrevet en operationsbeskrivelse, idet der ikke var ´noget´ på båndet. Det fremgår endvidere af journalen, at 1. reservelæge efterfølgende overfor en reservelæge på afdelingen oplyste, at der blev fjernet en blindtarm med forandringer svarende til koldbrand, og at selve operationen var ukompliceret. Der blev i forbindelse med operationen indledt bredspektret antibiotikabehandling (med Penicillin, Gentamycin og Metronidazol), som ifølge journalen den 6. september 2003 skulle gives i sammenlagt tre dage.

Den 5. september 2003 var såret ifølge journalen reaktionsløst.

Den 6. september 2003 om aftenen fik temperaturstigning til 38,6 grader, hvorfor man ifølge journalen besluttede at fortsætte med behandlingen med antibiotika. Ved undersøgelse af maven blev der fundet forventelig ømhed svarende til såret.

Den 8. september 2003 blev antibiotikabehandlingen stoppet, da der var målt faldende infektionstal (CRP) og normale leukocytter.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at fik ordineret bredspektret antibiotika fra operationen og i de 3 efterfølgende dage med henblik på nedsættelse af risikoen for sårbetændelse, da der var tale om svær blindtarmsbetændelse.


1. reservelæge har anført i sin udtalelse, at han ikke har erindring om det aktuelle forløb, men at hovedparten af alle blindtarmsoperationer foretages gennem tværgående adgange, og at han anvender præcis den størrelse af operationssnit, som er nødvendig for at fjerne blindtarmen på en sikker måde.

Nævnet kan oplyse, at blindtarmsbetændelse behandles med fjernelse af blindtarmen. Man kan ikke angive en standardstørrelse og placering af operationssnit, idet dette kan variere fra patient til patient, da det er vigtigt, at såret er stort nok til, at blindtarmen kan fjernes tilstrækkeligt sikkert. Derfor vil størrelsen af såret i langt de fleste tilfælde være passende, idet det tilpasses individuelt.

Nævnet finder på baggrund af de foreliggende oplysninger ikke grundlag for at kritisere den behandling, modtog af 1. reservelæge <****< i forbindelse med blindtarmsoperation den 4. september 2002 på organkirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. og 3. klagepunkt

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin manglende journalføring af ordinationen af antibiotika til i november 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

De læger fra ortopædkirurgisk afdeling, , som var involverede i behandlingen af i perioden fra den 18. oktober til den 13. december 2002 har ikke overtrådt lægeloven. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge den 15. november 2002 havde undladt at aflyse den planlagte MR-scanning af leddet mellem højre nøgleben og brystbenet samt den planlagte knoglescintigrafi, da diagnosen ikke var endelig afklaret, selvom der var subjektiv fremgang.

Begrundelse

Det fremgår af skadejournalen den 18. oktober 2002, at oplyste overfor reservelæge , at ultralydsscanningen havde vist infektion i underhuden, men ikke i leddet. Reservelægen foretog en objektiv undersøgelse, hvorved der blev fundet rødme og diffus hævelse svarende til højre kraveben. Der var endvidere nedsat aktiv bevægelighed i højre skulder. Reservelægen vurderede på baggrund af undersøgelsen, at der var tale om infektion i huden omkring højre nøgleben (phlegmone) udgået fra infektion i operationssåret, hvorfor han tilbød indlæggelse, hvilket han imidlertid ikke ønskede.


Det fremgår videre af skadejournalen, at reservelæge ordinerede undersøgelse for bakterier i blodet (venyler) og nyre-, væske- og infektionstal, idet den videre behandling skulle varetages af den praktiserende læge. Herudover blev der iværksat behandling med antibiotika (Calcipen, 2 mio E x 3 i 10 dage). Det blev vurderet, at der ikke var tegn på infektion i leddet (intraartikulær infektion). Behandlingen blev konfereret med afdelingslæge . Undersøgelserne viste forhøjede infektionstal (CRP 1295), men ingen bakterier i blodet.

Det er nævnets vurdering, at reservelæge indhentede en relevant sygehistorie og foretog en relevant klinisk vurdering af skulderegionen. Det var endvidere efter nævnets vurdering relevant at antage, at der var tale om infektion i huden omkring højre nøgleben (phlegmone).

Herudover er det nævnets vurdering, at den undersøgelses- og behandlingsplan, som reservelæge og afdelingslæge lagde, var relevant, herunder at den mistænkte tilstand blev behandlet med almindeligt penicillin (Calcipen).

Nævnet finder herefter, at den undersøgelse og behandling modtog af reservelæge og afdelingslæge den 18. oktober 2002 på skadestuen, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Den 29. oktober 2002 henvendte sig igen på skadestuen, , hvor han blev undersøgt af afdelingslæge , som ifølge skadejournalen fandt en håndfladestor hævelse over leddet mellem skulderbladet og kravebenet. havde fortsat mange smerter trods massivt forbrug af smertestillende medicin, og der var fortsat massiv bevægelsesindskrænkning i skulderen. Afdelingslæge fandt, at der ikke var tvivl om, at havde en infektion, og med henblik på nærmere undersøgelse blev der foretaget en MR-scanning af skulderleddet den 31. oktober 2002.

Den 1. november 2002 noterede i journalen, at den foretagne MR-scanning ikke gav mistanke om byldedannelse (absces). Da stadig var svært forpint blev der aftalt tid til kontrol den 5. november 2002, idet han skulle have taget infektionstal hos den praktiserende læge dagen forinden.

Ved kontrol i ortopædkirurgisk afdeling den 5. november 2002 blev undersøgt af overlæge , som fandt, at der var tegn på infektion svarende til leddet mellem nøglebenet og brystbenet, og at dette område ikke var vist ved den foretagne MR-scanning og den tidligere foretagne røntgenundersøgelse. Overlæge vurderede på denne baggrund, at ikke var færdig udredt, hvorfor han besluttede at konferere med kollegaer på røntgenkonference den følgende dag, om man kunne tilbyde yderligere undersøgelse herunder eventuelt en knoglescintigrafi.

Det fremgår af journalen den 6. november 2002, at det på røntgenkonferencen var blevet besluttet, at skulle have foretaget en ny MR-scanning med fokus på leddet mellem skulderblad og kraveben på højre side samt en undersøgelse af knoglerne (knoglescintigrafi).

Det er nævnets vurdering, at en knoglescintigrafi var en relevant undersøgelse for at afklare infektionsproblematikken.

Nævnet finder derfor, at overlæge har levet op til normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af den 5. november 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

har anført i klagen, at han formentlig dagen efter kontrolundersøgelsen den 5. november 2002 telefonisk kontaktede afdelingslæge og forklarede sin situation igen, herunder at han ikke kunne klare at skulle vente, da han gik i et stort smertehelvede. På baggrund af samtalen ordinerede afdelingslæge behandling med Diclosil (antibiotika) og fremsendte en recept herpå, som modtog den 23. november 2002.

Afdelingslæge har anført i sin udtalelse til sagen, at det er korrekt, at han blev telefonisk kontaktet af på grund af fortsatte og tiltagende smerter, og at han valgte at sætte ham i behandling med Diclosil, men at dette ikke blev noteret i journalen, da han ikke havde journalen ved hånden. var ikke færdigudredt på dette tidspunkt, men ifølge afdelingslæge var infektion den mest sandsynlige forklaring på hans symptomer.

Den 15. november 2003 kontaktede ifølge journalen telefonisk afdelingslæge og oplyste, at han nu havde det ganske godt i skulderen og således igen kunne bruge armen og var feberfri. Der resterede en smule smerter helt bagtil, hvor det hele startede. På denne baggrund blev det besluttet at fortsætte behandlingen med Diclosil (1 g x 3) samt at aflyse den planlagte MR-scanning og knoglescintigrafi.

Afdelingslæge noterede i journalen den 31. marts 2003, at ordinationen af Diclosil blev foretaget ca. den 8. november 2002.

har anført, at afdelingslæge først ved hans henvendelse, efter at han havde modtaget aktindsigt i journalen, noterede i journalen, at han havde ordineret Diclosil.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og afdelingslæge om, hvornår behandlingen med Diclosil blev ordineret. Nævnet har ikke mulighed for at få dette forhold yderligere belyst, men på baggrund af de foreliggende oplysninger lægger nævnet til grund, at behandlingen med Diclosil blev indledt efter den 6. november 2002, men før den 15. november 2002.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996, at læger er forpligtet til at føre ordnede optegnelser i forbindelse med patientkontakter, når der ordineres receptpligtige lægemidler.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at det er kritisabelt, at afdelingslæge undlod at journalføre ordinationen af Diclosil til i november 2002.

Den 22. november 2002 var på ny til kontrol i ortopædkirurgisk afdeling, hvor afdelingslæge fandt, at der fortsat var hævelse over højre skulder, men der var ikke længere nogen rødme. Der blev foretaget røntgenundersøgelse af leddet mellem skulderblad og kraveben, som imidlertid ikke var konklusiv, hvorfor det blev besluttet at foretage MR-scanning af leddet mellem højre nøgleben og brystbenet (sternoclavikulære led). fik ordineret fortsat behandling med Diclosil, og det blev aftalt, at han skulle til fornyet kontrol, når han havde været til scanning.

Den 13. december 2002 var igen til kontrol i ortopædkirurgisk afdeling, hvor afdelingslæge fandt, at hans tilstand i det væsentlige var uændret, idet der fortsat var en del hævelse af leddet mellem højre nøgleben og brystbenet. Det blev endvidere noteret, at der var foretaget en MR-scanning den 28. november 2002, som havde vist, at der var mindre ansamling samt infektion i leddet. Endvidere var infektionstallene faldende. Det blev besluttet, at fortsat skulle behandles med Diclosil, og at han skulle komme til kontrol efter en måned. Han skulle endvidere have taget infektionstal hos den praktiserende læge.

Den 11. marts 2003 var til afsluttende kontrol i ortopædkirurgisk afdeling, hvor det blev konstateret, at der var en betydelig bedring i tilstanden omkring skulderen, som ikke længere var hævet. Der var endvidere normal bevægelighed, hvorfor det blev vurderet, at infektionen var overstået. Der blev taget blodprøver, som viste normale forhold (CRP 16), hvorfor blev orienteret om, at han ikke længere skulle behandles med Diclosil.

Nævnet finder, at den undersøgelse og behandling modtog af afdelingslæge i perioden fra den 29. oktober til den 13. december 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelige anerkendt faglig standard.

Nævnet finder således, at det ikke kan kritiseres, at afdelingslæge ikke præciserede, at der ved MR-scanningen den 31. oktober 2002 skulle fokuseres på leddet mellem skulderbladet og kravebenet, hvor der ved undersøgelsen den 29. oktober 2002 var fundet hævelse, idet dette fund ikke var det eneste unormale, og da s sygdomstilfælde var usædvanligt og analysen af det vanskelig.

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om afdelingslæge den 15. november 2002 havde undladt at aflyse den planlagte MR-scanning af leddet mellem højre nøgleben og brystbenet samt den planlagte knoglescintigrafi, da diagnosen ikke var endelig afklaret, selvom der var subjektiv fremgang.