Klage over at læge ikke udspurgte om patienten om tidligere symptomer

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge for hans undersøgelse af den 9. november 1998 på neurologisk ambulatorium, , jf. lægelovens § 6.

Sagsnummer:

0444414

Offentliggørelsesdato:

20. april 2004

Speciale:

Neurologi

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans undersøgelse af <****> den 9. november 1998 på neurologisk ambulatorium, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb



I 1993 havde synsnervebetændelse på venstre øje, som blev erkendt på øjenafdelingen, . Tilstanden forsvandt, men den efterlod et nedsat syn på øjet.

Overlæge så derefter i neurologisk ambulatorium, , den 9. november 1998, hvortil hun var henvist af egen læge til observation for nervesygdom, bl.a. på grund af balanceproblemer og ”gélé-fornemmelse” i benene siden september 1998. Hun var i behandling med vanddrivende medicin og astma-medicin og havde et moderat tobaksforbrug.

Overlæge undersøgte systematisk og fandt gangen fuldstændig normal, øjenundersøgelser viste normale forhold, og den øvrige neurologiske undersøgelse viste kun få og usikre fund. Overlæge vurderede herefter, at der stort set var normal neurostatus bortset fra nogle ukarakteristiske koordinationsforstyrrelser ved finger-næse-forsøg og strakt arm test. Koordinationsforstyrrelserne forsvandt ved afledning eller kunne korrigeres på opfordring. Overlæge fandt dog, at de vedvarende symptomer burde begrunde en CT-scanning, specielt for at udelukke hjernesvulst (para-saggitalt meningeom) eller udvidet ventrikelsystem. Hvis denne undersøgelse var normal, havde han ikke umiddelbart yderligere undersøgelsesforslag eller forklaring på symptomerne, hvilket han meddelte . Han fandt, at man i så fald burde se tilstanden an (diagnosen blev observatio).

Den 30. november 1998 viste en CT-scanning normale forhold, bortset fra en let skrumpning af lillehjernen (cerebellar atrofi i let grad).

I begyndelsen af 2000 udviklede pludselig lammelse i højre ben (dropfod) samt føleforstyrrelser på udsiden af højre ben. Tilstanden svandt af sig selv men forværredes efter et par måneder og forsvandt herefter kun delvist. I den følgende periode udviklede tilstanden sig rykvist indtil hun kom til en ambulant undersøgelse på i december 2000, hvortil hun var blevet henvist til observation for dissemineret sclerose, og hun blev indført i DS-databasen den 26. oktober 2001.

Klagen



Der er klaget over følgende:

• At overlæge ikke undersøgte og behandlede korrekt den 9. november 1998, herunder at han ikke sikrede sig de nødvendige oplysninger i journalen.

Det er herved anført, at overlæge efter sin undersøgelse af konkluderede, at der skønnes at være normal neurostatus, bortset fra nogle ukarakteristiske koordinationsforstyrrelser, og såfremt CT-scanningen var normal havde han ikke umiddelbart noget yderligere undersøgelsesforslag eller forklaring på symptomerne. Det er videre anført, at det af journalen fra 1993 fremgår, at havde udviklet synsnervebetændelse, og det derfor er klagers vurdering, at lægens konklusion vidner om, at han ikke havde læst s journal. Det fremgår desuden, at i slutningen af 2000 fik stillet diagnosen dissemineret sklerose på .

Nævnets afgørelse af klagen



Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 i forbindelsen med sin undersøgelse af den 9. november 1998 på neurologisk ambulatorium, .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven i forbindelse med sin behandling af den 9. november 1998 på neurologisk ambulatorium, .

Begrundelse



Det fremgår af journalen den 9. november 1998, at siden september 1998 havde følt ”gélé-fornemmelse” i benene, som føltes så ”slatne”, at hun var faldet på trappen af samme grund. Hun havde tendens til at miste balancen, når hun lukkede øjnene. Desuden havde hun sovende fornemmelser i håndfladerne, og hun følte, at hun var langsommere til at skrive på computer, end det tidligere havde været tilfældet. Endelig havde hun en tidvist sovende fornemmelse i venstre isse-region. Der var ikke hovedpine, ingen vandladningsforstyrrelser, ingen syns- eller høre forstyrrelser.

Det fremgår videre af journalen den 9. november 1998, at overlæge undersøgte systematisk og fandt fuldstændig normal gang uden usikkerhed eller faldtendens. Øjenundersøgelse, herunder oftalmoskopi, viste normale forhold. Den øvrige neurologiske undersøgelse viste kun få og usikre fund. Ved stående stilling med lukkede øjne (Rombergs prøve) svajede hun let, men det svandt ved afledning.

Det fremgår desuden af journalen den 9. november 1998, at overlæge på denne baggrund konkluderede, at der stort set var normal neurostatus bortset fra nogle ukarakteristiske koordinationsforstyrrelser ved finger-næse-forsøg og strakt arm test. Koordinationsforstyrrelserne forsvandt ved afledning eller kunne korrigeres på opfordring. Overlæge fandt dog, at de vedvarende symptomer burde begrunde en CT-scanning, specielt for at udelukke hjernesvulst (para-saggitalt meningeom) eller udvidet ventrikelsystem. Hvis denne undersøgelse var normal, havde han ikke umiddelbart yderligere undersøgelsesforslag eller forklaring på symptomerne, hvilket han meddelte . Han mente, at man i så fald burde se tilstanden an (diagnosen blev observatio).

Det fremgår af journalen den 9. november 1998, at ikke havde syns- eller høreforstyrrelser. Der fremgår derimod ikke noget i den neurologiske journal, om der har været tidligere undersøgelser eller indlæggelser på sygehus.

har til sagen oplyst, at hun ikke er blevet udspurgt om synsproblemer.

Det fremgår af sagen, at i 1993 var blevet undersøgt for synsnervebetændelse på . Der er i journalen fra 2000 anført, at havde været indlagt på i 1971, i 1974, og gentagne gange på i perioden 1976-1983 med underlivsproblemer, og at hun i 1984 fik fortaget et indgreb med fjernelse af livmoderen.

Overlæge har til sagen oplyst, at det ikke over for ham blev oplyst, at i 1993 havde haft synsnervebetændelse. Han har videre oplyst, at øjenafdelingen, , fører sine egne journaler, og de er således ikke fælles med journalerne på de øvrige afdelinger på .

Det er nævnets vurdering, at når en patient henvises til undersøgelse på sygehus, bør lægen udspørge om tidligere sygdomme og indlæggelser. Idet der ikke fremgår noget af journalen om, hvor vidt der har været tidligere indlæggelser eller undersøgelser på sygehus, kan nævnet ikke lægge til grund, at overlæge har spurgt til sådanne. Såfremt var blevet udspurgt, ville overlæge havde vidst, at hun tidligere havde haft synsnervebetændelse, og det ville i så fald også have været klart indiceret at bede om en MR-skanning i stedet for en CT-skanning.

Nævnet kan oplyse, at diagnosen dissemineret sclerose dog ikke ville kunne være stillet, selv om MR-skanningen havde vist samme forandringer som MR-skanningen viste i 2000, idet på undersøgelsestidspunktet i 1998, kun havde haft et angreb af sygdommen (attak) i 1993 (synsnervebetændelse) og et muligt attak i 1998 (på henvisningstidspunktet til neurologisk afdeling, ), og den neurologiske undersøgelse ved overlæge den 9. november 1998 var uden sikre neurologiske udfald. Efter de i dag internationalt anerkendte kriterier for diagnose af dissemineret sclerose er to læsioner, hvor af ingen er kontrastoptagende (Gadolinium optagende), ikke tilstrækkeligt til at diagnosen i den sammenhæng kan stilles.

Når diagnosen kunne stilles i 2000 skyldes det, at der på daværende tidspunkt havde været yderligere attakker, og at der var klare udfald ved en neurologisk undersøgelse, der entydigt tydede på skade flere steder i centralnervesystemet.

Det er nævnets vurdering, at under hensyn til især at den neurologiske undersøgelse var normal, og at der ikke forelå oplysninger om tidligere synsnervebetændelse, var det indenfor almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge skønnede, at CT-skanning var tilstrækkeligt til at udelukke behandlingskrævende neurologisk sygdom.

Nævnet finder imidlertid, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse af den 9. november 1998 på neurologisk ambulatorium, , idet han ikke udspurgte hende mere omhyggeligt om tidligere sygdomme.