Klage over for sent tilkald af læge, vestorm og manglende reaktion på CTG-registrering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere jordemoder <****> for hendes behandling af <****> den 25. september 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, jf. lov om jordemødre, § 8, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere klinisk jordemodervejleder <****> for hendes behandling og journalføring heraf, af <****> den 25. september 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1 og § 11, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere kursusreservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 25. september 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

var førstegangsfødende, 27 år gammel og i graviditetsuge 38, da hun den 25. september 2002 henvendte sig på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , på grund af tiltagende veer.

Kl. 15.30 overtog jordemoder behandlingen af , og kl. 16.35 besluttede jordemoder at opsætte vestimulerende drop (Syntocinon) og påsætte CTG (et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og give et samtidigt billede af moderens veer) på grund af manglende fødselsfremgang og påvirket hjertelyd hos fosteret.

Kl. 16.55 konstaterede jordemoder , at fosteret havde en dårlig hjerterytme, hvorfor hun tilkaldte klinisk jordemodervejleder . Kort efter blev kursusreservelæge tillige tilkaldt, og kl. 17.20 besluttede kursusreservelægen, at skulle føde normalt med anlæggelse af en sugekop. Dette mislykkedes imidlertid, hvorfor en overlæge blev tilkaldt kl. 17.40. Kl. 17.44 fødte en slap og livløs dreng. blev overført til neonatalafdelingen, hvor han afgik ved døden ca. 2 døgn efter fødslen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At jordemoder ikke var tilstrækkelig omhyggelig i forbindelse med s fødsel den 25. september 2002.

Klageren har herved anført, at jordemoder ikke tilkaldte en læge, efter at presseperioden havde oversteget en time uden fremgang i fødslen, at hun lagde oxytoxindrop under ve-storm, uden at have erkendt denne ve-storm på CTG-kurven eller ved en klinisk undersøgelse af og uden tilstrækkelig monitorering af , og at der blev skruet for hurtigt op for oxytoxcindroppet. Klageren har fremført den opfattelse, at jordemoder ved denne behandling overtrådte afdelingens instrukser og således forårsagede barnets ødelæggende organpåvirkning, som var årsag til barnets død to dage efter fødslen.

2. At klinisk jordemodervejleder ikke var tilstrækkelig omhyggelig i forbindelse med barnets fødsel den 25. september 2002.

Klageren har herved anført, at CTG-kurven viste, at den instituerede behandling var til skade for barnet, og at jordemoder således deltog i en intensivering af den skadelige behandling.

3. At læge ikke var tilstrækkelig omhyggelig ved behandlingen af .

Klageren har herved anført, at læge burde have tilkaldt en speciallæge, så snart CTG-kurven var set og fødselsforløbet vurderet, at lægen burde have foretaget en skalp-ph måling ved ankomst på stuen og senest kl. 17.00, som ville have afsløret barnets dårlige tilstand, og at lægen burde have anlagt en ny elektrode på barnets hoved, da det viste sig, at registreringen var dårlig.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Jordemoder har overtrådt lov om jordemødre § 8, stk. 1 ved sin behandling af den 25. september 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra den 25. september 2002, at jordemoder kl. 15.30 overtog behandlingen af , som kl. 15.15 i forbindelse med pressetrang havde fået foretaget en indvendig undersøgelse, som viste, at livmodermunden var helt åben, og at barnets hoved stod en fingersbredde over bækkenbunden. Ligeledes fremgår det af journalen, at barnets hjertelyd var god.

Det fremgår endvidere af journalen, at kl. 15.45 pressede let, og at hun havde kortvarige veer. Jordemoder foretog igen en indvendig undersøgelse af og fandt herved, at barnets hoved ikke var kommet længere ned i bækkenet, og at barnet stod i en såkaldt uregelmæssig baghovedpræsentation.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det forhold, at et barn står i en uregelmæssig baghovedpræsentation ikke i sig selv er en komplikation, men man skal dog være opmærksom på, at presseperioden ved denne stilling kan blive forlænget.

Endvidere fremgår det af journalen, at jordemoder kl. 16.15 foretog engangskatherisation med udtømmelse af 200 ml urin for at tømme blæren. Jordemoder foretog ligeledes en indvendig undersøgelse af , hvorved hun fandt, at barnets hoved var kommet længere ned i bækkenet (til spinae plus 1), og hun opfordrede derfor til at presse over et par veer for at få barnets hoved helt ned på bækkenbunden. Da dette ikke lykkedes opfordrede jordemoder herefter til at lade være med at presse. Det fremgår endvidere af journalen, at jordemoder kl. 16.35 beskrev barnets hjertelyd som svingende og ”usædvanlig”.

Videre fremgår det af journalen, at der kl. 16.40 blev opsat et vestimulerende drop, idet veerne ikke var tilstrækkelig gode. Efter opsættelse af droppet blev der påsat elektronisk overvågning af barnet med CTG.

Det er nævnets vurdering, at jordemoder burde have påsat elektronisk overvågning og således have overvåget barnet, før hun opsatte det vestimulerende drop, idet hjertelyden var svingende og blev beskrevet som usædvanlig, ligesom havde småpresset i 1 time og 15 minutter. Det er endvidere nævnets vurdering, at jordemoder på dette tidspunkt burde have konfereret med den kliniske jordemodervejleder eller den vagthavende læge med henblik på at fastslå status og diskutere det videre forløb.

Ifølge den administrerende overlæge og chefjordemoderens udtalelser til sagen fremgår det, at droppet blev øget hurtigt fra 18 ml/timen til 120 ml/timen på 25 minutter, og af de elektroniske overvågningsudskrifter fremgår det, at veerne kom meget hurtigt efter hinanden.

Det er nævnets opfattelse, at det ved dropanlæggelse er vigtigt at være opmærksom på ikke at øge for hurtigt, idet dette har betydning for, om livmoderen når at få slappet ordentligt af mellem veerne, således at ilttilførslen til barnet når at blive ordentlig genetableret.

Det fremgår af journalen, at efter dropopsættelsen fortsat pressede aktivt, og på CTG-udskriften ses der på dette tidspunkt meget hyppige veer, såkaldte sene decelerationer (dyk i fosterets puls efter en ve), ligesom det ses, at variationsbredden (udsvingsbredden) nedsættes.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at sene decelerationer samt nedsat variationsbredde kan være tegn på iltmangel hos fosteret.

Det er således nævnets vurdering, at jordemoder øgede det vestimulerende drop for hurtigt, og at hun i stedet for at øge droppet burde have slukket det og tilkaldt den kliniske jordemodervejleder eller en læge.

Nævnet finder således samlet, at jordemoder ikke behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 25. september 2002.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Klinisk jordemodervejleder har overtrådt lov om jordemødre § 8, stk. 1 og § 11, stk. 1 ved sin behandling og journalføring heraf, af den 25. september 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at klinisk jordemodervejleder blev tilkaldt kl. 16.55, idet jordemoder havde konstateret, at CTG-overvågningen registrerede hjertelyden dårligt, og at der var tendens til dårlig hjerterytme (sene decelerationer).

Ifølge klinisk jordemodervejleder s udtalelse til sagen ankom hun på fødestuen ca. kl. 17.00, og hun vurderede, at CTG-kurven de første 15 minutter efter påsættelsen viste normale udsving, men også sene deceleraioner (dyk efter veerne), dog hverken dybe eller brede. Herefter vurderede hun, at kurven viste ret pludselig lav pulskurve (bradycardi).

Det fremgår videre af klinisk jordemodervejleder s udtalelse til sagen, at hun observerede, at veerne kom hyppigt, og at det i en pause var svært at få foretaget en ordentlig udvendig undersøgelse.

Nævnet finder på denne baggrund, at klinisk jordemodervejleder burde have skruet ned eller helt slukket for droppet, da hun ankom på fødestuen. Herved kunne s livmoder have fået mulighed for at slappe bedre af, idet veerne, efter nævnets opfattelse, kom alt for hurtigt efter hinanden.

Det fremgår ikke af journalen, hvilke observationer klinisk jordemodervejleder gjorde, da hun blev tilkaldt af jordemoder .

Nævnet finder, at klinisk jordemodervejleder burde have journalført de observationer, hun gjorde i forbindelse med behandlingen af .

Nævnet finder således efter en samlet vurdering, at klinisk jordemodervejleder ikke behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 25. september 2002.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Kursusreservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 25. september 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at kursusreservelæge blev tilkaldt kl. 17.10. Hun foretog en klinisk vurdering af og gjorde status over, hvor langt denne var i fødslen samt barnets formodede tilstand. Videre fremgår det, at der blev skiftet til caputelektrode kort efter kursusreservelæge s ankomst på stuen, idet registreringen med CTG var dårlig.

Det fremgår af journalen, at CTG-kurven i perioden fra kl. 17.10 til kl. 17.25 udviklede sig i negativ retning, idet basislinien (gennemsnitlige pulskurve) steg, der kom dybere, sene decelerationer (dyk efter veerne), og variationsbredden (udsvinget i barnets hjertefrekvens) blev mindre. Disse fund bestyrkede mistanken om iltmangel hos barnet, og da kursusreservelæge skønnede, at fødslen var så langt fremme, at vaginal forløsning ville være den hurtigste forløsningsform, besluttede hun at anlægge en sugekop og et klip i mellemkødet.

Det er nævnets opfattelse, at kursusreservelæge burde have slukket for det vestimulerende drop (Syntocinondroppet), idet CTG-registreringen efter nævnets vurdering viste alt for hyppig frekvens af veer.

Nævnet har herved lagt vægt på, at i perioden fra kl. 17.10 til kl. 17.25 havde en såkaldt ve-storm, idet der var ca. 7 veer pr. 10 minutter, og at der ikke var perioder med fuldstændig afslapning af livmoderen mellem veerne.

Det er nævnets opfattelse, at 5 veer pr. 10 minutter må anses for at ære den øvre grænse, idet ve-storm medfører, at barnet får mindre ilt, hvilket kan medføre, at iltmængden til barnet mindskes til et kritisk niveau.

Nævnet finder dog, at der var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at kursusreservelæge vurderede, at barnet skulle forløses vaginalt med kop, og at hun selv kunne varetage denne forløsning.

Det fremgår videre af journalen, at kursusreservelæge tilkaldte en overlæge, da det viste sig, at der var problemer med at få koppen til at sidde fast.

Nævnet finder således efter en samlet vurdering, at kursusreservelæge behandlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 25. september 2002, idet hun undlod at slukke for det vestimulerende drop, når der var for hyppig frekvens af veer.