Klage over behandling af rygsmerter, tavshedspligt og aktindsigt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> i forbindelse med journalføring af behandling af <****> den 17. august 2001 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med videregiveise af oplysninger fra afdøde <****>s journal den 15. februar 2002, jf. lov om patienters retsstilling § 28, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i august måned 2001.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 17. og 18. august 2001 på medicinsk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med afslag på anmodning om aktindsigt i journaloplysninger vedrørende afdøde <****> den 15. februar 2002.

Hændelsesforløb

I juni 2001 blev tilmeldt praktiserende læge s praksis. Hun var på det tidspunkt i behandling med smertestillende medicin i form af Nobligan stikpiller angivelig på grund af rygsmerter.

Den 31. juli 2001 henviste læge på grund af rygsmerteme til en speciallæge i reumatologi. Der blev samme dag taget blodprøver, som viste normale forhold bortset fra, at der var lidt lavt saltindhold i blodet.


Den 13. august 2001 aflagde læge sygebesøg hos , hvor han fandt, at ikke var syg, men nærmere utilpas af de mange Nobligan stikpiller, og han omlagde behandlingen.

Den 16. august 2001 aflagde læge igen besøg hos , idet hun klagede over smerter i nakken. Lægen behandlede hende med en blokade og indlagde hende på medicinsk afdeling, .

Den 17. august 2001 blev undersøgt af overlæge , og da hun den 18. august 2001 sløjede af, blev bevidsthedssløret og fik lavt blodtryk blev hun igen undersøgt af overlægen, som ikke fandt årsag til hendes sygdomstilstand, hvorfor han overflyttede hende til intensivafdeling, hvor man ved røntgenundersøgelse af lungerne fandt tegn på højresidig lungebetændelse. blev sat i behandling med penicillin og behandlet i respirator. Trods intensiv behandling forværrede s hendes tilstand, og den 21. august 2001 afgik ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At praktiserende læge ikke foretog korrekt undersøgelse og behandling af medio august 2001.

Det er anført, at praktiserende læge behandlede s symptomer, vejrtrækningsbesvær, svimmelhed og stærke smerter i nakken med en blokade, og at hendes datter med stort besvær nogle dage efter fik overtalt lægen til at indlægge hende på , hvor hun fik stillet diagnosen lungebetændelse.

2. At ikke modtog korrekt undersøgelse og behandling på medicinsk afdeling,

medio august 2001.

Det er anført, at lægerne ved indlæggelsen stillede diagnosen vand i lungerne og urinvejsinfektion, og at de i øvrigt ikke rigtigt kunne finde noget på . Dagen efter blev hun overført til intensiv afdeling, , idet hun havde svært ved at trække vejret og blodtrykket var særdeles lavt. På intensivafdeling fik stillet diagnosen lungebetændelse, og hun afgik ved døden få dage senere.

Det er endvidere anført, at s datter gjorde en sygeplejerske opmærksom på, at var meget træt, at hun havde vanskeligt ved at trække vejret, at hun ikke kunne holde øjnene åbne, var meget grå i ansigtet og meget kold på ben og hænder. Sygeplejersken foretog sig intet, men informerede datteren om, at hendes mors symptomer skyldtes en urinvejsinfektion og den medicin hun havde taget. Dagen efter fik på intensivafdeling stillet diagnosen lungebetændelse.

3. At praktiserende læge afslog s datters anmodning af 15. februar 2002 om aktindsigt i hendes afdøde mors journal samme dag.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i august måned 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at havde tilmeldt sig praktiserende læge s praksis i juni 2001. var da i behandling med stærk smertestillende medicin (Nobligan) på grund af (kroniske) rygsmerter. Lægen havde flere kontakter med i juni og juli 2001 på grund af kontrol af behandling for forhøjet blodtryk og udstedelse af recepter på smertestillende medicin, som lægen i øvrigt lagde op til at omlægge. Således ordinerede lægen i perioden fra den 28. juni til den 16. august 2001 280 Nobligan stikpiller a 100 mg, og den 16. juli og den 6. august 2001 ordinerede lægen 300 panodil.

Det fremgår af journalen den 31. juli 2001, at læge i forbindelse med blodtryksbehandling udtog blodprøve fra , og det fremgår af journalen den 6. august 2001, at prøvesvarene var uden tegn til sygdom, specielt var der ikke tegn til infektionssygdom.

Det fremgår af journalen den 13. august 2001, at læge aflagde sygebesøg i hjemmet hos efter telefonisk anmodning fra dennes datter. Lægen fandt ved sin kliniske vurdering af ikke tegn til sygdom men nærmest utilpashed. Lægen mistænkte, at årsagen var det store daglige forbrug af smertestillende medicin (Nobligan, som kan påvirke bevidsthedsniveauet), og han søgte at omlægge smertebehandlingen, idet han ordinerede 20 stk. Nobligan stikpiller.

Det fremgår af journalen den 16. august 2001, at læge igen var på hjemmebesøg, idet havde oplyst, at hun havde smerter i nakken. Lægen fandt ved objektiv undersøgelse normal bevægelighed i nakken og han udførte en blokadebehandling samt instruerede i nakkeøvelser. Lægen blev af anmodet om på ny at udskrive stærk smertestillende medicin (Nobligan) og han beregnede på den baggrund et dagligt forbrug på ca. seks stikpiller, hvilket nævnet kan oplyse er en stor daglig dosis med risiko for akut og kronisk forgiftning. Lægen foretog herefter akut indlæggelse af på sygehus for smertetilstand og mulig væskemangel.


Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at læge i sine kontakter med har foretaget relevant behandling af både aktuelle og mere vedvarende helbredsproblemer, specielt af et stort forbrug af smertestillende medicin. Lægen har på grundlag af egne kliniske observationer i forløbet relevant søgt at ændre de igangværende ordinationer.

Nævnet finder på det grundlag, at praktiserende læge har behandlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i august måned 2001.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 17. og 18. august 2001 på medicinsk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, i forbindelse med journalføring af behandlingen af den 17. august 2001 på medicinsk afdeling,

Begrundelse:

Det fremgår af journalen den 17. august 2001, at oplyste, at hun havde tiltagende ryg- og nakkesmerter, havde været meget sengeliggende det sidste halve år og havde nyopstået nedsat kraft i venstre overarm. Overlæge fandt ved sin kliniske undersøgelse, at var kronisk medtaget, påfaldende sløv, og at der var nedsat kraft i venstre overarm. Ved lytteundersøgelse af lungerne fandt overlægen normal vejrtrækning med bilyde nedadtil på højre lunges bag- og sideflader. Overlægen mistænkte på den baggrund sygdom i nervesystemet og ordinerede neurologisk tilsyn og røntgen af nakkehvirvlerne. Det fremgår endvidere af journalen den 17. august 2001, at blodprøverne fra den 16. august 2001 viste nedsat natrium i blodet (natrium nedsat til 117 mmol/l), og overlægen konkluderede, at det kunne bidrage til sløvhed. Det fremgår endvidere af journalen den 17. august 2001, at overlægen fandt, at blodets indhold af hvide blodlegemer (leukocytter) og CRP var normale.

Nævnet kan oplyse, at forstyrrelser i blodets saltindhold er en hyppig årsag til sløvhed hos ældre patienter.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at overlæge s relevante, kliniske undersøgelse og blodprøverne ikke tydede på, at havde en alvorlig lungebetændelse. Det er derfor nævnets opfattelse, at det var relevant, at overlæge undlod at ordinere røntgenundersøgelse af lungerne 17. august 2001.


Det fremgår af journalen den 18. august 2001, at overlæge ved sin kliniske undersøgelse fandt, at var bevidsthedssløret (somnolent), havde lavt blodtryk og var perifer kølig. ordinerede blodprøver, hjertekardiogram og overflyttede til intensivafdeling.

Nævnet kan oplyse, at lungebetændelse hos en ældre, kronisk svækket patient kan være symptomfattig.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at det ikke kan bebrejdes overlæge at han ud fra det foreliggende sygdomsbillede ikke konstaterede, at også havde lungebetændelse.

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge har behandlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard den 17. og 18. august 2001 på medicinsk afdeling, .

Det fremgår af klageskrivelsen, at s datter kontaktede sygeplejerske i løbet af aftenen den 17. august 2001, idet det var hendes opfattelse, at havde det dårligt.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen fremgår det, at hvis hun om aftenen den 17. august 2001 havde observeret noget specielt eller livstruende ved , så havde hun som erfaren sygeplejerske noteret dette i sygeplejejournalen.

Ifølge journalen den 17. august 2001 fremgår intet om, at der skulle have fundet en samtale sted mellem s datter og sygeplejerske , fordi var dårlig.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra s datter og sygeplejerske om, hvorvidt var dårlig. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at antage, at der har fundet en samtale sted mellem s datter og sygeplejerske , fordi var dårlig.


Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelse om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejesker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det er således nævnets opfattelse, at dokumentation af basale værdier så som puls, blodtryk, respiration og bevidsthedstilstand samt en kort status vedrørende s almene tilstand ville have været relevant, og et totalt fravær af optegnelser vedrørende den svækkede ikke anses for at være korrekt.

Nævnet finder på det grundlag, at sygeplejerske ikke har dokumenteret behandlingen af den 17. august 2001 i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard på medicinsk afdeling,

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Praktiserende læge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 28, stk. 1 i forbindelse med videregivelse af oplysninger fra afdøde s journal den 15. februar 2002.

Praktiserende læge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling i forbindelse med afslag på anmodning om aktindsigt i afdøde s journal den 15. februar 2002.

Begrundelse

Det fremgår af klageskrivelsen, at praktiserende læge den 15. februar 2002 afslog s datters anmodning af samme dag om aktindsigt i form af udlevering af kopi af afdøde s journal.

Læge har til sagen udtalt, at s datter telefonisk anmodede ham om aktindsigt i form af udlevering af kopi af afdøde s journal, der var tyk som en telefonbog på grund af tidligere mangfoldige lægebehandlinger. Da det virkede uoverkommeligt at tage kopi af journalmaterialet, aftalte de, at lægen skulle sende journalen til s datters nuværende praktiserende læge.

Nævnet kan oplyse, at helbredsoplysninger vedrørende afdøde patienter som udgangspunkt er omfattet af sundheds personen s tavshedspligt i forbindelse med videregivelse af oplysninger til afdødes pårørende i henhold til lov om patienters retsstilling.

Patientklagenævnet kan endvidere oplyse, at det af lov om patienters retsstilling § 28, stk. 1, fremgår, at en sundhedsperson kan videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb,


dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod.

Det er nævnets opfattelse, at § 28, stk. 1 ikke er en aktindsigtsbestemmelse, men alene en bestemmelse, der giver sundheds personer ret til at videregive visse helbredsoplysninger, som ellers ville være omfattet af sundhedspersonens tavshedspligt, om en patients død.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af vejledning ur 155 af 14. september 1998 om aktindsigt mv i helbredsoplysninger, at der ved nærmeste pårørende normalt først og fremmest forstås afdødes samlevende ægtefælle eller samlever, slægtninge i lige linie og søskende. Ved vurderingen af nærmeste pårørende lægger nævnet mere vægt på det faktiske tilknytningsforhold frem for det formelle slægtskabsforhold. Endvidere kan nævnet oplyse, at der skal foretages en konkret vurdering af, hvorvidt det var imod afdødes ønske, at de pårørende fik indsigt i journaloplysningerne.

Det fremgår af sagen, at det var s datter, der anmodede om aktindsigt, og at hun ifølge journalen den 18. august og den 20. august 2001 indgik i drøftelse af sundhedspersonalets behandlingsplan for , hvorfor nævnet anser datteren for at have en sådan faktisk tilknytning til afdøde, at hun må anses for nærmeste pårørende i lovens forstand.

Nævnet har haft lejlighed til at gennemse s journal. Det fremgår ikke heraf, at skriftligt, mundtligt eller på anden måde overfor sundhedspersonalet har tilkendegivet, at de pårørende, herunder datteren ikke skulle have indsigt i journalen.

Patientklagenævnet kan således tiltræde den af praktiserende læge s den 15. februar 2002 trufne afgørelse om ikke at imødekomme s datters anmodning om aktindsigt i form af udlevering af hele s journal til dennes datter.

Nævnet finder imidlertid, at praktiserende læge burde have overvejet om og i givet fald hvilke oplysninger han kunne videregive til s datter i henhold til lov om patienters retsstilling § 28, stk. 1. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det tydeligt af datterens klageskrivelse fremgår, at hun ønskede indsigt i alle oplysninger vedrørende .