Klage over oversete blodprøvesvar ved kontrol af brystkræftpatient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere administrerende overlæge <****>for hans manglende udfærdigelse af skriftlig instruks vedrørende opgaver og kompetence for den lægestuderende, der virkede som vikar for læge den 9. august 2001 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 22. juni 2001 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hendes behandling af <****> den 9. august 2001 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 7. juni 2001 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hans behandling af <****> den 9. august 2001 på <****>.

Hændelsesforløb

Den 12. januar 1999 blev på grund af en højresidig brystkræft opereret med fjernelse af højre bryst (højresidig mastektomi) på .

blev efterbehandlet på , hvor hun gik til kontrol hvert halve år.

Den 20. juli 1999 henvendte sig på på grund af en hævet lymfeknude på højre side af halsen. Hun blev undersøgt med ultralydsscanning, røntgenundersøgelse af lungerne samt knoglescanning, men man fandt ikke mistanke om tilbagevenden af kræftsygdommen.

Ved kontrolundersøgelse den 2. februar 2001 blev det på baggrund af klinisk undersøgelse samt s sygehistorie vurderet, at kræftsygdommen ikke var vendt tilbage.

I midten af februar 2001 begyndte imidlertid at få smerter lavt i lænderegionen, hvorfor hun henvendte sig til den praktiserende læge, som ordinerede fysioterapi og satte hende i behandling med smertestillende medicin (Brufen og Panodil).

Den 7. juni 2001 mødte op på , før den aftalte kontroltid på grund af rygsmerterne. Hun blev undersøgt af afdelingslæge , som ved den objektive undersøgelse ikke fandt nogen tegn på genopblussen af kræftsygdommen. På baggrund af s symptomer vurderede han imidlertid, at det ikke kunne udelukkes, at der var tale om knoglemetastaser (udsæd af kræft), hvorfor han bestilte røntgenundersøgelse af lænderyg, korsben og bækken samt en række blodprøver. Det blev samtidig noteret i journalen, at skulle kontaktes med henblik på det videre forløb, så snart der forelå svar på undersøgelserne.

Svarene på blodprøverne viste, at 2 af prøverne henholdsvis calcium og basisk phosphatase var forhøjede.

Den 15. juni 2001 fik foretaget røntgenundersøgelse af lænderyggen, som ikke viste nogen tegn til destruktioner, men tegn til diffus afkalkning (osteoporose). Røntgenundersøgelse af korsben og bækken viste heller ikke tegn til destruktion.

Den 22. juni 2001 skrev afdelingslæge til og oplyste, at der nu var kommet svar på røntgenbillederne af ryg og bækkenparti. Hun orienterede om, at fraset slidforandringer, var der ikke noget at bemærke, hvorfor kontroltiden i august blev opretholdt.

Den 9. august 2001 mødte frem til den ordinære halvårlige kontrol på , hvor hun blev undersøgt af en medicinstuderende, som ved den objektive undersøgelse fandt, at var uden tegn på tilbagevenden af kræftsygdommen. Den medicinstuderende besluttede efter råd fra afdelingslæge A at lade prøve smertestillende behandling med Ibuprofen.

Den 3. september 2001 henviste den praktiserende læge til , hvor der blev ordineret røntgenundersøgelse af ryghvirvlerne samt knoglescintigrafi, som viste forandringer forenelige med spredning af kræften i store dele af rygsøjlen, korsbenet, bækkenet samt kraniet. En senere MR-skanning bekræftede disse fund.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at der den 7. juni 2001 på , ikke blev foranstaltet relevante undersøgelser af , herunder scanning af ryggen, ligesom der ikke blev indledt relevant smertebehandling.

2. at den praktiserende læge ikke modtog oplysning om resultatet af de undersøgelser gennemgik den 7. juni 2001 med henblik på udførelse af den planlagte videre opfølgning på behandlingsforløbet.

3. at man på baggrund af undersøgelsesresultaterne den 7. juni 2001 ikke gjorde sig relevante overvejelser vedrørende diagnose, sygdomsforløb m.v.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 7. juni 2001 på .

Begrundelse

fik den 12. januar 1999 fjernet højre bryst på grund af en kræftsvulst. Den mikroskopiske undersøgelse viste, at det drejede sig om ductogent carcinom, det vil sige en almindelig form for brystkræft modtagelig for østrogenholdig medicin (anaplasigrad II og positiv for østrogenreceptor). Der fandtes spredning til 2 af i alt 14 fjernede lymfeknuder fra armhulen. blev efter operationen henvist til efterbehandling og kontrol på .

blev tilbudt antihormonbehandling i henhold til de nationale retningslinier fra Danish Breast Cancer Group (DBCG). Hun blev tilbudt og accepterede at deltage i et kontrolleret (randomiseret) forsøg, hvor der blev trukket lod mellem 2 typer af antihormonbehandling, Tamoxifen og Letrozol. fulgte de rutinemæssige kontrolundersøgelser i 2 år, uden at der var mistanke om genopblussen af kræftsygdommen.

Den 7. juni 2001 henvendte sig på , før den aftalte kontroltid, som var planlagt til august 2001, da hun ifølge journalen gennem 3½ til 4 måneder havde haft rygsmerter, som var lidt vekslende i intensitet men som invaliderede hende i større eller mindre grad. Hun havde fået i alt 10 behandlinger hos en fysioterapeut, som måske havde hjulpet lidt. Smerterne var oprindeligt udgået fra lavt i lænden med udstråling specielt i venstre ben, men udstrålingen var ikke længere så udtalt. Der var angiveligt ingen føleforstyrrelser. Hun oplyste endvidere, at hun aktuelt klarede sig med smertestillende medicin af typen Panodil (1 g, 4 gange dagligt), idet hun tidligere tog Brufen, som hun imidlertid blev skidt tilpas af.

Det fremgår af journalen, at blev undersøgt af afdelingslæge , som ved den objektive undersøgelse fandt, at var i god almen tilstand. Han fandt ingen forstørrede lymfeknuder nogen steder, og operationsarret efter fjernelse af det højre bryst var uden tegn til fornyet sygdom. Der var endvidere ingen knuder at mærke i det venstre bryst, og der kunne ikke påvises forstørrelser af indre organer. Ved undersøgelse af ryggen fandt afdelingslæge trykømhed i begge led mellem korsbenet og hoftekammen, mest udtalt på højre side, men der var ingen særlig ømhed af rygtappene i lændeområdet. Der blev fundet normal følesans. Ved undersøgelse af , hvor hun lå ned på ryggen og skulle løfte benene strakt til lodret position, skiftevis på højre og venstre side, manglede der få grader i, at kunne dette på venstre side på grund af smerter. Der blev fundet god bevægelighed og kraft i de øvrige led samt normale reflekser.

Videre fremgår det journalen, at afdelingslæge efter sin undersøgelse konkluderede, at der var tale om længerevarende rygsmerter, og at knoglemetastaser (udsæd af kræft) ikke kunne udelukkes, hvorfor han bestilte røntgenundersøgelse af lænderyg, korsben og bækken samt blodprøver, herunder levertal og ioniseret calcium. Han noterede endvidere i journalen, at skulle kontaktes med henblik på det videre forløb, så snart der forelå svar på undersøgelserne. Den aftalte kontroltid i august 2001 skulle endvidere fastholdes indtil videre, og skulle i øvrigt fortsætte med sin medicinering i henhold til det igangværende klinisk kontrollerede forsøg.

Det er nævnets vurdering, at de bestilte undersøgelser var relevante, idet der var tale om undersøgelser, som man i første omgang vil bestille, når der er rejst mistanke om knoglemetastaser, men hvor der ikke er mistanke om påvirkning af rygmarv eller nerverødder. Resultatet af disse undersøgelser vil så være bestemmende for, om man skal gå videre med yderligere undersøgelser.

Det er endvidere nævnets vurdering, at det på baggrund af s oplysninger om, at hun klarede sig med at tage Panodil, samt at hun havde prøvet den noget stærkere smertestillende medicin Brufen, men tålte det dårligt, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at afdelingslæge vurderede, at der ikke var indikation for at give endnu stærkere smertestillende (f. eks. morfika), da der alene var rejst mistanke om knoglemetastaser.

Samlet finder nævnet derfor, at den behandling modtog af afdelingslæge den 7. juni 2001 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. og 3. klagepunkt

Administrerende overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin manglende udfærdigelse af skriftlig instruks vedrørende opgaver og kompetence for den lægestuderende, der virkede som vikar for læge den 9. august 2001 på .

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 22. juni 2001 på .

Afdelingslæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 9. august 2001 på .

Afdelingslæge B har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 9. august 2001 på .

Begrundelse

Resultaterne af de blodprøver, som fik taget den 7. juni 2001, viste, at 2 af prøverne henholdsvis calcium og basisk phosphatase var forhøjede, idet calcium-ion blev målt til 1,32 millimol pr. liter (normalområdet 1,15 - 1,30), og basisk phosphatase blev målt til 275 U/1 (normalområdet 80 – 270). Værdierne af begge disse blodprøver havde tidligere været normale hos .

Det er nævnets vurdering, at en stigning i disse to blodprøver sammenholdt med s symptomer støttede mistanken om spredning af kræftsygdommen til knoglesystemet, og yderligere undersøgelser (f. eks. knoglescintigrafi eller MR-scanning af knoglerne) burde have været iværksat.

Den 15. juni 2001 fik foretaget røntgenundersøgelse af lænderyggen, som ikke viste nogen tegn til destruktioner, men tegn til diffus afkalkning (osteoporose). Røntgenundersøgelse af korsben og bækken viste heller ikke tegn til destruktion.

Den 22. juni 2001 skrev afdelingslæge til og oplyste, at der nu var kommet svar på røntgenbillederne af ryg og bækkenparti. Hun informerede om, at fraset slidforandringer, var der ikke noget at bemærke, hvorfor kontroltiden i august blev opretholdt.

Afdelingslæge har anført i sin udtalelse, at hun i henhold til afdelingens sædvanlige procedure ved anden kollegas fravær har sendt brev om svar på den foretagne røntgenundersøgelse til .

Afdelingslæge har endvidere anført, at den foretagne undersøgelse blev lagt i en bunke til besvarelse, og at hun havde ansvaret for at svare på det konkrete materiale, hvilket skete. Da blodprøvesvarene ikke forelå i journalen eller forefandtes sammen med røntgenbeskrivelsen, formodede afdelingslæge , at svarene var set og vurderet af en anden læge.

Den overlæge, som var ansvarlig for brystkræftbehandlingen på , har anført i sin udtalelse, at det ikke fremgår af journalen eller af brevet til , at afdelingslæge havde set blodprøvesvarene, eller at de blev fremlagt til hendes vurdering.

Nævnet kan oplyse, at normal procedure ved modtagelse af blodprøvesvar vil være, at de bliver lagt til en læge, som gennemser dem og tager stilling til, om der skal foretages yderligere på basis af dem. Det vil ikke nødvendigvis være den læge, der har ordineret undersøgelserne, som også ser svarene, idet vedkommende måske ikke er på arbejde eller måske har funktion andetsteds den dag, hvor blodprøvesvarene foreligger.

Nævnet finder grundlag for at kritisere, at afdelingslæge , da hun sendte svaret på den foretagne røntgenundersøgelse og i den forbindelse tog stilling til den videre behandling, ikke samtidig efterlyste blodprøvesvarene, da de ikke forelå i journalen den 22. juni 2003, hvilket var mere end 2 uger efter, at de var blevet taget.

Nævnet finder derimod ikke anledning til at kritisere, at afdelingslæge ikke orienterede s praktiserende læge om resultatet af undersøgelserne, idet var i et ambulant kontrolforløb på , og man ikke havde fundet anledning til nogen ændring af vurderingen af hendes sygdomsstatus eller hendes behandling.

Nævnet kan oplyse, at det i en sådan situation ikke er almindelig praksis, at den praktiserende læge får besked.

Den 9. august 2001 mødte frem til den ordinære halvårlige kontrol på , hvor hun blev undersøgt af en medicinstuderende.

Nævnet kan oplyse, at nævnet ikke har kompetence til at behandle klager over behandling foretaget af en medicinstuderende, men at nævnet kan tage stilling til, om den læge, som havde ansvaret for den studerendes behandling, har udvist tilstrækkelig omhu ved delegationen af opgaver til den studerende og ved udarbejdelsen af sin instruks.

Den overlæge, som var ansvarlig for brystkræftbehandlingen på , har anført i sin udtalelse, at der ikke i afdelingen forelå en specifik skriftlig instruks vedrørende lægestuderendes ansvar og kompetence, men at den pågældende lægestuderende blev instrueret fra patientkontakt til patientkontakt af de læger, der i øvrigt arbejdede i ambulatoriet. Den lægestuderende modtog således instruktion for forløbet af den ambulante kontakt, efter at han havde orienteret sig om patienten og drøftet det med en af de øvrige læger i ambulatoriet. Ved behandlingsskift eller udredningsforløb konsulterede han ligeledes en af lægerne i ambulatoriet før ordination,

Herudover fulgte den lægestuderende afdelingens lægelige instrukser, og han udskrev ikke recepter og ordinerede ikke onkologisk behandling, det vil sige strålebehandling og kemoterapi. Ved funktion i ambulatoriet konsulterede den medicinstuderende en af de læger, der i øvrigt arbejdede i ambulatoriet, og konfererede patienten inden behandling eller udredning blev ordineret.

Det fremgår af sagen, at den pågældende lægestuderende på ansættelsestidspunktet havde læst i 5 år, havde bestået eksamener i grundfagene anatomi, biokemi og fysiologi samt mikrobiologi, farmakologi og patologisk farmakologi. Derudover havde den lægestuderende gennemført de kliniske semestre i medicin og kirurgi og havde året forinden haft et 3 måneders vikariat på en medicinsk afdeling.

Ifølge Sundhedsstyrelsens skrivelse af 30. maj 2001 til landets sygehuse, påhviler det den for afdelingen ansvarlige overlæge at sørge for, at lægevikaren har de fornødne kvalifikationer til at udføre det arbejde, vedkommende ansættes til. Endvidere påhviler den for afdelingen ansvarlige overlæge at sørge for, at der på afdelingen foreligger de nødvendige instrukser, der over for lægevikaren klart angiver, hvilke opgaver denne må påtage sig, samt at der på afdelingen foreligger de nødvendige instrukser, der klart angiver hvornår og i hvilke situationer vikaren skal kontakte enten overlægen eller en anden på afdelingen ansat læge.

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, skal instrukser forefindes i skriftlig form.

Det er nævnets vurdering, at den lægestuderende havde bestået de eksamener, man normalt forlanger for at ansætte en lægestuderende i et vikariat, hvorfor han havde de fornødne kvalifikationer til at udføre det arbejde, som han blev ansat til.

Nævnet finder imidlertid, at administrerende overlæge ikke har handlet i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard ved sin delegation af opgaver til den lægestuderende og ved udarbejdelsen af sin instruks, idet der ikke forelå en skriftlig instruks om den lægestuderendes opgaver og kompetence.

Det fremgår af journalen den 9. august 2001, at den medicinstuderende indledte undersøgelsen med at konstatere, at røntgenbillederne optaget den 15. juni 2001 ikke viste tegn til destruktion men derimod afkalkning. fortalte ifølge journalen, at rygsmerterne var uforandrede, og at der var tale om lave lænderygsmerter af knugende karakter. Hun havde af den praktiserende læge samt en vagtlæge været henvist til behandling hos både en fysioterapeut og en privat praktiserende kiropraktor. Den medicinstuderende frarådede at fortsætte behandlingen hos kiropraktoren.


Det fremgår endvidere af journalen, at den medicinstuderende ved den objektive undersøgelse fandt, at var uden tegn på tilbagevenden af kræftsygdommen. Efter råd fra afdelingslæge A besluttede den medicinstuderende at lade prøve behandling med Ibuprofen (400 mg x 3) i foreløbig 2 uger, idet der ved tilstødende mavesmerter (øvre dyspepsi) skulle suppleres med syrepumpehæmmer eller skiftes til anden medicin (Celebre). Hvis effekten udeblev, skulle henvises til reumatologisk specialafdeling med henblik på videre udredning og behandling. Afslutningsvist blev det noteret i journalen, at der tillige var konfereret med afdelingslæge B. fik ny tid til kontrol efter 6 måneder.

Afdelingslæge A har anført i sin udtalelse, at hun var ansat som afdelingslæge på og som sådan var ansvarshavende, da den medicinstuderende konfererede behandlingen af med hende. Hun kan imidlertid ikke erindre konsultationens indhold. Hun kan således ikke erindre på hvilken måde s sygehistorie blev præsenteret for hende, herunder om hun fik hele sygehistorien eller blot resultatet af røntgenundersøgelsen. Hun kan endvidere ikke erindre, hvilke spørgsmål den medicinstuderende ønskede svar på, herunder om det blot var smertebehandlingen, hun tog stilling til. Hun er desuden ikke vidende om, hvorvidt hun blev konsulteret samtidig med afdelingslæge B, eller om de blev konsulteret hver for sig.

Afdelingslæge B har anført i sin udtalelse, at han på daværende tidspunkt ikke var tilknyttet den lægefaglige gruppe på , som varetog behandling og kontrol af patienter med brystkræft. Han kan endvidere ikke erindre nogen episode, hvor han er blevet konsulteret vedrørende behandlingen af , og han finder, at det er yderst tvivlsomt, idet det ville være usædvanligt, at en medicinstuderende skulle konsultere 2 speciallæger angående en patient.

Den medicinstuderende har anført i sin udtalelse, at han ikke erindrer afdelingslæge A´s rolle i forløbet samt anført, at undersøgelse og behandling blev konfereret med afdelingslæge B.

På baggrund af sagens oplysninger finder nævnet, at det ikke med sikkerhed kan fastslås, at afdelingslæge B har været involveret i behandlingen af .

Nævnet finder herefter ikke anledning til at kritisere afdelingslæge B.

Nævnet finder derimod at det kan lægges til grund, at den medicinstuderende modtog rådgivning fra afdelingslæge A den 9. august 2001. Nævnet har herved lagt vægt på, at hendes navn blev skrevet fuldt ud i journalen.

Nævnet finder, at afdelingslæge A, da den medicinstuderende konfererede behandlingen af med hende, burde have spurgt til de ordinerede blodprøver, og dersom de ikke forelå i journalen, burde have foranlediget, at der på ny blev taget blodprøver.

Nævnet finder således anledning til kritik af afdelingslæge A´s behandling af den 9. august 2001.

For så vidt angår den smertestillende behandling er det nævnets vurdering, at den rådgivning afdelinglæge A gav den medicinstuderende vedrørende behandling af s rygsmerter, som blev vurderet var betinget af osteoporose, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Den ordinerede smertestillende behandling var således relevant, når almindelig håndkøbsmedicin ikke var tilstrækkelig, ligesom det var relevant, at det blev foreslået, at der ved mavegener skulle gives syrepumpeehæmmere eller skiftes til et andet præparat med færre mavegener. Herudover var det relevant, at anbefale, at der ved manglende effekt af smertebehandlingen skulle henvises til en reumatologisk specialafdeling.

Nævnet kan oplyse, at brystkræft, der har spredt sig til andre organer, herunder knoglesystemet, ikke kan helbredes. Al behandling er lindrende, og der er ikke sikkerhed for, at det ændrer på patientens prognose, om den lindrende behandling startes 3 måneder før eller siden, men den relevante lindrende behandling bør startes så hurtigt som muligt.