Klage over manglende opfølgning på et konstateret forhøjet indhold af hjertemedicin (Digoxin) i blodet

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 21. november til den 2. december 2002 på reumatologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra 2001 til den 21. november 2002.

Hændelsesforløb

I sommeren 1998 blev sat i behandling med Digoxin 187,5 mikrogram dagligt af egen læge på grund af uregelmæssig hjerteaktion (atrieflagren).

Den 10. november 2000 var til konsultation hos læge , hvor hun blandt andet klagede over synkebesvær og oplyste, at hun havde tabt 20 kg gennem et år. Vægten havde dog været konstant det sidste halve år og var aktuelt 50,5 kg.

Ved konsultation den 23. november 2000 klagede over, at hun stadig kun kunne spise lidt af gangen. Imidlertid ønskede hun på dette tidspunkt ingen nærmere undersøgelse herfor.

Ved konsultation den 23. april 2001 var indstillet på nærmere undersøgelse af sine spiseforstyrrelser. Læge ordinerede blodprøver og ultralydsundersøgelse af maven, men der blev ikke konstateret unormale fund.

Under indlæggelse fra den 8. til den 11. oktober 2001 på blev der foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, eftersom led af mavesmerter, opkastninger og vægttab. Undersøgelsen viste et spiserørsbrok.

Den 28. oktober 2002 konstaterede læge , at s vægt havde stabiliseret sig til omkring 45 kg.

Den 21. november 2002 fandt læge , at led af blodmangel og indlagde hende akut på reumatologisk afdeling, , hvor hun blev undersøgt af overlæge , der mente, at blodmanglen kunne skyldes en blødning i mave-tarmkanalen. Han ordinerede en kikkertundersøgelse af mavesækken, men der blev herved ikke påvist tegn på mavesår. Under indlæggelsen var blodets indhold af serum-digoxin på 3,1 millimol/l (reference interval 1,0-2,6), men overlæge fandt ikke anledning til at ændre medicinering med Digoxin.

Den 2. december 2002 blev udskrevet med henblik på indkaldelse til en kikkertundersøgelse af tyktarmen den 18. december 2002.

Den 24. december 2002 døde efter komplikationer til kikkertundersøgelsen af tyktarmen den 18. december 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1) At ikke blev korrekt undersøgt og behandlet af sin praktiserende læge.

Det er herved anført, at hendes dosis i hjertemedicin allerede må have været for høj i 2001, og at s praktiserende læge udskrev hjertemedicin uden at være opmærksom på hendes vægttab.

2) At ikke blev korrekt behandlet på .

Det er herved anført, at hun blev undersøgt i november 2002 på reumatologisk afdeling, , hvor blodprøver viste, at hendes dosis af hjertemedicin var for høj. Ved kikkertundersøgelse i 2001 på fik hun samme dosis medicin. Først ved genindlæggelse den 16. december 2002 blev medicinen imidlertid reguleret. døde få dage senere.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af i perioden fra 2001 til den 21. november 2002. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om læge i forbindelse med sine undersøgelser fra den 10. november 2000 havde inddraget overvejelser om behandlingen med Digoxin som mulig årsag til mavesymptomerne.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 31. juli 1998 blev sat i behandling med Digoxin 187,5 mikrogram dagligt af egen læge , idet elektrocardiogram den 30. juli 1998 havde vist uregelmæssig hjerteaktion. Den 5. august 1998 konstaterede læge , at havde udviklet kvalme, trykken i den øvre del af maven (epigastret), almen utilpashed og lidt tynde afføringer efter påbegyndt digoxinbehandling, hvorfor han foranstaltede akut indlæggelse af på .

Nævnet kan oplyse, at kvalme, almen utilpashed og tynde afføringer er symptomer, som kan tyde på overdosering med Digoxin.

Det er noteret i journalen, at blev udskrevet den 6. august 1998. Blodets indhold af Digoxin (serum-digoxin) var ved indlæggelsen 1,6 millimol/l (normalområde 1,3-2,6). Dosis af Digoxin blev ved udskrivelsen nedsat til 125 mikrogram dagligt. Læge kontrollerede blodets indhold af Digoxin (serum-digoxin) den 31. august 1998. Resultatet viste, at der var et lavt indhold af Digoxin, eftersom det var nede på 0,9 millimol/l. Derfor øgede læge den 7. september 1998 digoxindosis til 187,5 mikrogram dagligt.

Det fremgår af journalen den 25. marts 1999, at kom til aftalt kontrol af blodtryk og hjerte og lunger. Hun fremførte udover ”hård mave” ingen klager.

Nævnet bemærker således, at hun ikke udviste symptomer på eventuel overdosering med Digoxin, som for eksempel utilpashed, kvalme og opkastninger.

Det er videre noteret i journalen den 25. marts 1999, at læge udførte blodprøver, men ikke analyse af indholdet af Digoxin. Han konstaterede, at der var normale forhold fraset forhøjelse af urinsyre i blodet, og det blev aftalt at se tilstanden an. Medicinordinationerne fortsatte uændrede.

I journalen er det noteret, at der den 8. juli 1999 blev foretaget en ny kontrol i konsultationen af s behandling for hjerte- og lungelidelserne samt gigtsmerter. Der blev ikke anført symptomer på eventuel overdosering med Digoxin. Den 24. marts og den 18. april 2000 blev der igen foretaget kontrol af behandlingen af hjerte- og lungelidelserne hos , og blodprøver viste normale forhold. Analyse for Digoxin blev ikke udført.

Det fremgår af journalen, at læge den 10. november 2000 undersøgte , da hun henvendte sig med smerter i højre side af brystet. Desuden havde hun kastet op to gange om morgenen. Vægten blev målt til 50, 5 kg, og oplyste, at hun havde haft et vægttab på 20 kg over et år, ligesom hun led af synkebesvær. Der havde ikke været vægttab det sidste halve år.

Det følger af journalen, at læge fra den 10. november 2000 til den 26. september 2001 lod udføre flere blodprøver på grund af vedvarende lette og upræcise maveklager fra s side. Blodprøverne viste let unormale værdier for blodets sænkningsreaktion samt for hvide blodlegemer og blodplader, hvorefter lægen foranstaltede en omfattende udredning med henblik på eventuelle alvorlige sygdomme i lunger og mave- og tarmkanalen. Der blev således foretaget røntgenundersøgelse af lungerne, kikkertundersøgelse af spiserøret og maven samt ultralydsscanning af maven. Der blev herved påvist kroniske lungeforandringer, men i øvrigt ikke betydende sygdom.

Det fremgår endvidere af journalen, at der blev foretaget en konsultation den 28. februar 2002, hvor åndenød var den dominerende klage fra . Læge udførte en objektiv undersøgelse og gav råd om rygeophør. Vægttabet var nu ophørt. Vægten var på cirka 45 kg, og s tilstand præget af kronisk hjerte- og lungelidelse i fremskredent stadium. Ved blodprøver konstaterede læge den 21. november 2002 en betydelig blodmangel hos og foranledigede akut indlæggelse på reumatologisk afdeling, . Under indlæggelsen blev der foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, som ikke viste blødninger fra mavesår. Den 2. december 2002 blev udskrevet med henblik på indkaldelse til kikkertundersøgelse af tyktarmen den 18. december 2002.

Nævnet kan oplyse, at blodets indhold af Digoxin kun indgår som et delelement i vurderingen af virkningen af en behandling med Digoxin. Blodets indhold af Digoxin tillægges således som udgangspunkt kun ringe betydning hos patienter, som ikke har klager, der kan tolkes som symptomer på overdosering med Digoxin, medens det tillægges stor betydning hos patienter med symptomer på overdosering med Digoxin (madlede, kvalme, opkastninger og diarre, gulsyn og uregelmæssig hjerterytme) med heraf følgende prompte pause eller ophør af behandlingen.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at læge fulgte s helbredstilstand og foretog relevante vurderinger i kombination med relevante blodprøver og andre undersøgelser til udredning af de foreliggende kroniske lidelser og nyopståede helbredsklager.

Nævnet finder dog, at det havde det været hensigtsmæssigt, om læge i forbindelse med sine undersøgelser fra den 10. november 2000 havde inddraget overvejelser om behandlingen med Digoxin som mulig årsag til mavesymptomerne, selv om ikke fremførte typiske symptomer på overdosering.

Nævnet bemærker herved, at gennem flere år var blevet behandlet for kronisk hjerte- og lungelidelse, som medførte tiltagende intensiv medicinsk behandling i perioden. Hun havde i den forbindelse relativt hyppige konsultationer med læge vedrørende forskellige helbredsproblemer, herunder vedrørende symptomer som uregelmæssig hjerteaktion, mavesmerter, kvalme og forholdsvis stort vægttab.

Nævnet finder herefter, at læge handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra 2001 til 21. november 2002. Nævnet finder dog, at det havde det været hensigtsmæssigt, at læge i forbindelse med sine undersøgelser fra og med den 10. november 2000 havde inddraget overvejelser om behandlingen med Digoxin som mulig årsag til mavesymptomerne.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 21. november til den 2. december 2002 på reumatologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 21. november 2002 blev akut indlagt på medicinsk modtageafsnit, , på grund af blodmangel og meget dårlig lungefunktion med kronisk obstruktiv lungelidelse. Gennem det sidste 1-1 ½ år havde hun haft tendens til mavesmerter og kvalme, og der havde været et vægttab på cirka 20 kg til 43,7 kg.

Det er noteret i journalen, at der umiddelbart blev taget akut blodprøvetagning, hvorved det blev konstateret, at der ikke forelå en ikke tidligere diagnosticeret blodmangel (anæmi).

Det er videre noteret i journalen, at siden juli 1998 havde været i behandling med Digoxin på grund af uregelmæssig hjerteaktion. Den daglige Diogoxindosis var ved indlæggelsen 62,5 nmol/l tre gange om dagen. Ved modtagelsen blev der blandt andet ordineret blodprøver med henblik på måling af S-digoxin i blodet. Dette blev målt til at være på 3,1 nmol/l, hvilket var en forhøjet værdi i forhold til det normale referenceinterval på 1,0-2,6 nmol/l.

Nævnet kan oplyse, at Digoxin er et toksisk lægemiddel. Præparatet virker ved at øge hjertemusklens sammentrækningskraft samtidig med, at det får det uregelmæssige og hurtige arbejdende hjerte til at slå langsommere. Overdosering af Digoxin kan medføre, at hjertet slår et ekstra slag. Der kan ligeledes forekomme følgevirkninger i form af enten en meget hurtig eller for langsom hjertefunktion. Af andre bivirkninger er gener som appetitløshed, kvalme, opkastninger og diarré de hyppigste. Serumkoncentrationer over 2,6 nmol/l er ledsaget af en betydelig risiko for Digoxinudløst uregelmæssig hjerterytme.

Det er nævnets opfattelse, at det var relevant, at blodprøvetagningen til bestemmelse af serum-Digoxin blev ordineret, da hovedårsagen til s indlæggelse var gastrointestiale klager. Hos en patient som med de beskrevne symptomklager, og som samtidig var i Digoxin-behandling, skal muligheden for Digoxin-bivirkninger/forgiftning altid indgå i de forskellige diagnostiske overvejelser.

Det fremgår af journalen, der også den 21. november 2002 blev foretaget en EKG-undersøgelse af hjertet.

Overlæge har oplyst til sagen, at EKG-undersøgelsen viste normal sinusrytme med en passende frekvens på 73 slag pr. minut, og der var ikke tegn til overlednings-forstyrrelse eller ekstra hjerteslag.

Det fremgår af journalen den 22. november 2002, at overlæge foretog en undersøgelse af i reumatologisk afdeling, , hvorunder han ikke konstaterede organspecifikke symptomer. Overlægen gennemgik desuden de foreliggende undersøgelsesresultater og fandt ikke anledning til at ændre medicineringen af . Ud fra mistanke om mavesår henviste overlæge den 26. november 2002 til en kikkertundersøgelse af maven, men denne undersøgelse viste den 29. november 2002 ikke unormale fund. blev herefter udskrevet den 2. december 2002 med henblik på genindlæggelse den 16. december 2002 til kikkertundersøgelse af tyktarmen.

Overlæge har anført i sin udtalelse til sagen, at EKG-undersøgelsen ikke viste unormale forhold, og der var i øvrigt ikke tegn på en overdosering af Digoxin. blev derfor udskrevet den 2. december 2002 med uændret dosis af Digoxin.

Overlæge har videre anført, at analysen af blodprøvetagningen for Digoxin fulgte afdelingens rutineprocedure, og at resultatet således forelå den 25. november 2002.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at det terapeutiske interval for Digoxin er smalt, og at der er et stort overlap imellem serum-niveauer af Digoxin hos patienter, som har symptomer og tegn på forgiftning (toksicitet), og hos dem som ikke har kliniske tegn på toksicitet.

Det er nævnets opfattelse, at dette på den anden side ikke indebærer, at man kan tilsidesætte det klart forhøjede Serum-Digoxin-niveau, som i den aktuelle situation. Selv om der ikke var tegn på Digoxin-forgiftning, kunne det ud fra s sammensatte symptombillede på den anden side ikke udelukkes, at det forhøjede Digoxin-niveau havde en medvirkende indflydelse på hendes gener fra maveregionen, trods der var lav sandsynlighed herfor.

Det er herunder nævnets opfattelse, at selv om elektrokardiogrammet var normalt, og der således ikke var tegn på Digoxin-udløst forstyrrelse i hjerterytmen, så kan dette ikke retfærdiggøre, at man afstår fra bestemmelse af S-Digoxin, hvis en patient som samtidig har symptomer, som kunne være forenelige med gastrointestinale bivirkninger/forgiftning sekundært til Digoxin.

Nævnet kan derudover oplyse, at det er almindeligt kendt, at de vigtigste forhold, man bruger til at vurdere døgndosis af Digoxin, er patientens kropsvægt, nyrefunktionen bedømt ved serum-kreatinin og endeligt patientens alder. Ud fra dette ville en anbefalet dosis for , da hun vejede 60-65 kg have været 125-187,5 nmol/l dagligt.

Nævnet kan videre oplyse, at man ikke bruger Serum-Digoxin-niveauet som et terapeutisk mål. Har man først ramt et niveau inden for det terapeutiske interval, er der ikke grund til at måle serum-koncentrationer, med mindre der er mistanke om forgiftning (toksicitet), eller man foretager ændringer i patientens medicinering med stoffer, der virker sammen med Digoxin (interaktion), eller hvis der for eksempel, som i det aktuelle tilfælde, optræder stort vægttab, alternativt ændringer i nyrefunktionen.

Derudover skal nævnet oplyse, at det er velkendt og specielt understreget af undersøgelser fra de seneste år, at man generelt set stræber mod Serum-Digoxin-niveauer svarende til den nederste halvdel af det terapeutiske interval. Undersøgelser har således vist, at man ikke opnår større klinisk effekt ved at gå over for eksempel 1,6 nmol/l, men tværtimod opnår en tiltagende risiko for toksicitet af Digoxin. Det er derfor almindelig praksis, at man stiler imod et Serum-Digoxin-niveau på for eksempel imellem 0,6 til 1,6 nmol/l.

Nævnet finder ud fra disse samlede omstændigheder, at overlæge senest den 26. november 2002 burde have reageret på den konstaterede klart forhøjede S-Digoxin-måling, uanset om der var symptomer på Digoxin overdosering på indlæggelsestidspunktet eller ej. Han burde således have foranstaltet tiltag med henblik på tilpasning af den daglige Digoxindosis til s aktuelle kropsvægt, da det klart fremgik af journalen, at hun havde haft et meget stort vægttab fra 60-65 kg til 43 kg, og der var konstateret en for høj Serum-Digoxin på 3,1 nmol/l. I det konkrete tilfælde ville en dosis på 62,5 nmol/l x 1, måske x 2 have været passende, når man tog kropsvægten i betragtning.


Det er nævnets opfattelse, at overlæge alternativt burde have gjort sig overvejelser om og undersøgt for, om blodprøven den 21. november 2002 var udtryk for et retvisende billede af S-Digoxin i blodet.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det er velkendt, at Serum-Digoxin-målinger ikke altid foretages korrekt. Blodprøven skal udtages mindst 8-timer efter sidste tabletindtagelse, og hos ældre mennesker forekommer der ofte mulighed for, at man på et forkert grundlag får en for høj bestemmelse af Digoxin i serum, hvis patienten for eksempel har taget sine Digoxin-tabletter få timer, før blodprøven blev taget. I sådanne tilfælde, som også kunne være aktuelt i s tilfælde, er det i henhold til almindelig anerkendt faglig praksis, at man gentager serumbestemmelsen og sikrer, at patienten ikke indtager sin Digoxin-dosis, før blodprøverne er udtaget. Man kan også vælge at pausere med Digoxin-behandlingen i et par dage og herefter genoptage behandlingen i reduceret dosis.

Nævnet skal fremhæve, at den senere opståede tarmperforation den 18. december 2002 under en kikkertundersøgelsen af tyktarmen (koloskopi), ikke kan tilskrives Digoxin-behandlingen.

Nævnet finder således, at overlæge handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 21. november til den 2. december 2002 på reumatologisk afdeling, , da han ikke reagerede på et målt Serum-Digoxin på 3,1 nmol/l, selvom den daglige dosis af Digoxin ikke passede til kropsvægten, og det klart forhøjede Digoxin-niveau på et senere tidspunkt kunne resultere i væsentlige negative følgevirkninger